病例一例让人意想不到的“急性胃炎”

病例信息

患儿男，14岁，H 162cm，W 49kg，因“呕吐伴腹痛4小时”入儿内科病房。患儿入院4小时前进食火锅、冰水后出现上腹部疼痛，后出现多次呕吐，初为胃内容物，后为水样物，非喷射状，无发热，无腹泻。病程中腹痛未缓解，呈阵发性加剧，仍伴有恶心、干呕，家长遂携患儿至儿科急诊就诊，查血常规：WBC 13.80，N% 65.4%，Hb 167，CRP ＜0.2；腹部B超：肠管结构紊乱，部分肠管稍扩张。急诊拟“急性胃炎”收入院。患儿近期无上感，平素大便通畅，今日大便未解，小便无异常。平素体健，否认腹部外伤史、手术史，否认药物食物过敏史。4月前有类似腹痛、呕吐表现，当地医院就诊考虑“急性胃肠炎”，予以抗感染、护胃、补液等治疗后好转。

这个病人是接近半夜12点到病房的（最近儿外科病人少，有半个病区给了儿内科），当时正准备去睡觉，看到小孩坐在轮椅上，家长推着进来、嘴上还骂骂咧咧的，嫌急诊那边动作太慢。当时心想，完了，估计是外科急诊收骨折进来了。凑近一看，住院科室是“儿科”，诊断是“急性胃炎”；心中窃喜，让护士联系儿科值班医生，自己赶紧开溜。大概到凌晨3点左右，值班电话响起，是护士打来的，说是半夜收的那个“急性胃炎”的病人需要会诊。无奈，到达床边，患儿腹痛明显，呈强迫体位，只能侧卧、很难完全躺平。病史了解了一下（同上），入院后已出结果的血检：静脉血气+电解质、肝肾功能、心肌三项、凝血常规结果基本正常，开塞露通便解出较多气体和陈旧大便，予以禁食、三代头孢抗感染、奥美拉唑护胃、654-2解痉等治疗腹痛无明显缓解。此时的查体：神志清，精神一般，口唇颜色正常，痛苦貌，腹部稍膨隆，触诊软，上腹部正中及左侧腹部可及压痛，以左上腹及左中腹明显，未触及明显包块，肠鸣音亢进，双侧腹股沟区及阴囊查体无殊。当时觉得一般的“急性胃炎”很少有这么疼的，而且内科治疗后毫无缓解，影像学检查光急诊做了个B超也提示不了什么，消化道穿孔、胰腺炎、肠梗阻、左侧输尿管结石等情况都得鉴别；让继续当前治疗，尽快完善腹部CT、尿常规和血/尿淀粉酶。继续回去睡觉，凌晨5点多再次接到电话，说是CT刚做完，影像科口头回报考虑肠梗阻。期间患儿仍诉腹痛，阵发性加剧，又用了一次开塞露没排出多少东西，肛门里塞了布洛芬栓后腹痛稍有减轻。再次查体：仍是强迫体位，腹部稍膨隆，压痛位置和程度跟前面差不多。然而看了CT片子，顿感不妙，肠梗阻实锤了，而且是需要急诊手术干预的那种。这种既往无手术史的病人，突发腹痛剧烈，保守治疗效果不明显，很有可能是腹内疝引起的绞窄性肠梗阻。

汇报了上级，让内科医生赶紧把转科弄好，把权限转到儿外科病房；跟家长沟通了病情、目前存在的危急症以及急诊手术建议，患儿父母犹犹豫豫、商量来商量去，磨蹭到早上交班以后，还是不接受急诊手术，决定出院到附近一家有熟人在的成人医院再看看，签了字，再次跟家长强调一定要尽快去那边急诊看、千万不能拖，遂办理了自动出院。

至于后面的情况，本来想问一下家长的，可惜打电话不接。过了几天，通过病历系统的云影像和云检验功能，也略能看出个大概：当天中午到达那边外科急诊就诊，急查了个腹部增强CT，报了小肠梗阻、腹内疝可能，然后当天住院做了急诊手术，术中什么情况查不到，只能看到入院诊断是“急性肠梗阻”，术后诊断是“腹内疝”。

病例讨论

回顾整个处理过程，有几点还是值得好好反思：

1、不同年龄、不同性别的人，腹痛的原因和病种各不相同，新生儿、婴幼儿、学龄期儿童以及青少年有各自常见的疾病谱。比如，这个14岁+的病人，要是性别换成女性，还不能忘了妇科的急腹症。

2、无论儿内科还是儿外科，腹痛都是急诊上的常见问题之一，而且还是让人头大的问题之一。病因错综复杂，你中有我，我中有你，接诊病人时思路一定不能局限在自己的专科范围内，重点要警惕其中真正的危急重症，误诊或漏诊都有可能导致灾难性的后果。

3、注意654-2使用的禁忌征，腹痛患者如果不能除外胃肠道梗阻，尽量不要使用或谨慎使用。

4、腹痛原因不明的患儿，腹痛剧烈、难以忍受时，是按传统观念严禁使用止痛药物呢，还是可以适当地用点缓解疼痛（比如这个病人用了布洛芬栓）？