消化道出血
病例信息
患者于3天前无明显诱因出现大便颜色变黑，呈柏油样，质稀糊状，每日2-3次，每次量约100-200g，无鲜血便，无呕血、呕咖啡样物。伴有轻度上腹部隐痛，无烧心、反酸。1天前自觉头晕、乏力，活动后心慌、气短，无晕厥、意识障碍。无发热、黄疸。未特殊处理，今日为进一步诊治来我院门诊。发病以来，精神、食欲差，睡眠尚可，小便正常，体重近期未测。
既往史： 既往有“高血压”病史10年，口服“硝苯地平控释片”治疗，血压控制尚可。有“2型糖尿病”史5年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制情况不详。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认药物过敏史。否认手术及外伤史。
个人史： 吸烟史30余年，每日约20支，未戒。饮酒史30余年，每日饮白酒约2两。无疫区居住史。
家族史： 父亲有“胃癌”病史，母亲有“高血压”病史，否认其他家族遗传病史。
体格检查：血压：120/85mmHg 神志清楚，精神稍差，面色、口唇及睑结膜略苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，未见出血点、瘀斑。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征（-）。移动性浊音（-）。肠鸣音6次/分，未闻及高调肠鸣音。 双下肢无水肿。
辅助检查：血常规： WBC 7.8×10⁹/L，N 70%，Hb 85g/L（↓），PLT 210×10⁹/L。粪便常规+隐血： 立即送检。肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。急诊诊胃镜检查： 建议尽快行，以明确出血原因及部位。
初步诊断：1. 上消化道出血（原因待查：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？）
2. 失血性贫血（中度）
3. 高血压病2级（中危）
4. 2型糖尿病
处理意见：
1. 告知患者及家属病情较重，有活动性出血及再出血风险，建议立即住院治疗。若拒绝住院，需签署知情同意书，并嘱绝对卧床休息，密切监测生命体征及大便情况。
2. 暂禁食水，或遵医嘱予温凉流质。 抑酸：奥美拉唑钠 40mg + 0.9%NS 100ml iv drip bid。蛇毒血凝酶 1KU im st
5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml + 维生素C 2.0g + 维生素B6 0.2g iv drip st
后续口服药物待胃镜后确定。
3. 完善上述拟开检查，优先安排急诊胃镜检查。
4. 【健康指导】
绝对卧床休息，减少活动。
密切观察大便颜色、形状、次数及量，记录24小时尿量。
如出现呕血、黑便次数增多、腹痛加剧或晕厥等情况，立即急诊就诊。
5. 明日门诊复诊或直接联系住院部。
病例讨论
患者拒绝住院治疗。
