直面高血压危象！青年女性恶性高血压背后的罕见病元凶
非典型溶血尿毒综合征（aHUS）是一种罕见且病情凶险的血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤三联征为主要临床表现 [1]，其发病机制主要与补体系统异常激活相关，若未得到及时有效治疗，常可导致不可逆的肾损伤，严重影响患者预后及生活质量。
aHUS 与恶性高血压相关的血栓性微血管病（TMA）在临床表现上存在诸多相似之处，二者均可呈现典型的 TMA 病变特征，同时伴有恶性高血压症状以及肾功能不全表现。即便借助肾穿刺病理检查这一「金标准」，也常常难以对这两种疾病作出明确区分[2]。
值得注意的是，aHUS 的诊断属于排除性诊断范畴。这意味着在确诊 aHUS 之前，必须先排除血栓性血小板减少性紫癜（TTP）以及其他继发性 TMA（其中就包括恶性高血压相关的 TMA）。鉴于上述情况，aHUS 与恶性高血压相关 TMA 的鉴别工作极为困难，诊断过程中面临巨大挑战。
最近的研究证据表明，这些继发性 TMA 的病因很可能与 aHUS 共存，并可能在遗传易患 aHUS 的患者中触发补体系统的激活[3]。
我国《补体相关性肾病诊断和治疗专家共识》[1]指出：所有因继发因素导致的 aHUS 均应接受支持治疗，并建议尽早使用补体抑制剂治疗，避免错过治疗时机所致不可逆肾损伤。
山东大学齐鲁医院（青岛）肾内科的成铭教授分享了一例因恶性高血压起病，患者主诉「头痛 3 天，视物模糊 2 天」，最终确诊为 aHUS 合并 IgA 肾病，经治疗后各检验指标均正常。一起来看看这个病例中有哪些治疗经验值得学习。
一、病例回顾：恶性高血压起病，确诊为 aHUS 合并 IgA 肾病，优化治疗方案后各指标好转
l 患者基本信息
22 岁女性，主诉「头痛 3 天，视物模糊 2 天」就诊，于 2024 年 11 月 24 日入院。
l 现病史
患者 3 天前无明显诱因出现头痛，双侧颞部及后枕部跳痛感，无恶心呕吐，无视物模糊，持续半天后头痛好转。2 天前患者晨起后再次出现头痛，头痛部位及性质同前，发现视物模糊，眼前出现白影，视物发黑，无视物重影，无发热，就诊于我院急诊，急诊测血压 247/184 mmHg，拟「恶性高血压」收住院。
l 既往史
既往「发作性头痛」病史 2 年，无明显诱因，双侧颞部为著，每次持续数分钟至半小时，喝咖啡后即缓解。
否认高血压、糖尿病病史。无手术及药物过敏史。家族史：无
l 入院查体
体温：36 ℃，心率：123 次/分，血压：247/184 mmHg，呼吸：30 次/分，神志清，外观：无明显异常，听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
l 辅助检查
表 1 患者辅助检查结果
图1 超声检查
图 2 患者眼底检查结果
图3 患者病理结果
l 诊断
aHUS 合并 IgA 肾病
l 诊断思路
患者表现为微血管病性溶血（贫血70 g/L、外周存在破碎红细胞 0.5% 、LDH 升高654 U/L）、血小板减少（血小板 142×109 /L ）以及微血管造成的器官受累（双眼高血压视网膜病变、肾功能不全），明确诊断 TMA。为进一步明确 TMA 分类，完善ADAMTS13 活性测定，结果为 92%（参考范围 40%～99%），排除了 TTP；同时进一步完善各项检查后排除了感染、药物、恶性肿瘤、STEC-HUS、钴铵素 C 缺乏所致继发性 TMA；患者 H 因子浓度 627.3（参考范围 247~1010.8 μg/mL），H 因子抗体（ELISA）阴性，未查见补体基因缺陷，诊断 aHUS 证据不足，结合患者高血压病史，以恶性高血压起病，且有高血压视网膜病变，因此初步诊断恶性高血压相关 TMA。遂予以强化降压治疗，但患者血压达标后，血肌酐仍进行性升高（急诊血肌酐568 umol/L，入院后第 2 天血肌酐 649 μmol/l，入院后第 4 天血肌酐 765 μmol/L），不符合高血压相关 TMA 特点。后患者完善 DNA 样本全外显子检测项目基因筛查：AGTR1 基因 UTR3 区c.*86A>C 变异; CR2 基因 c.524C>T 变异; VEGFA 基因c.499G>A 变异; ADAMTS13 基因c.3541G>A 变异，变异为意义未明变异（VUS）。
结合患者肾脏病理，最终考虑 aHUS 合并 IgA 肾病，遂予以依库珠单抗+激素治疗。
l 治疗方案及转归
√ 药物治疗方案：
表 2 患者药物治疗方案汇总
√ 治疗转归：
患者症状变化：患者无头晕头痛等不适，一般情况稳定，生活质量良好，血压口服降压药物可维持在 125/80 mmHg。
核心指标变化：患者末次门诊就诊时间为 2025-07-22，查血肌酐 217 umol/L，尿蛋白 2+，尿隐血 2+，尿红细胞 35 /uL，尿总蛋白肌酐比值: 0.87 g（Tp）/g（Cr），尿微量白蛋白肌酐比值: 0.666g （Alb）/g（Cr）。
图 4 患者治疗结果
二、病例思考：对于补体介导的 aHUS，尽早启用补体抑制剂治疗以避免不可逆肾损伤
该患者为青年女性，鉴于此类人群身体机能及未来生活需求特点，疾病的及时诊治对于改善患者预后以及保障其日常生活质量具有至关重要的意义。
l 依库珠单抗可快速阻断补体活性，肾脏预后良好
此病例对临床实践具有显著的指导价值。在临床诊疗过程中，对于以恶性高血压起病的TMA患者，在实施严格的降压治疗方案后，若患者的肾功能仍未出现明显改善的迹象，此时应高度怀疑补体介导的 TMA（如aHUS）的可能。在这种情况下，可尽早启动补体阻断治疗，例如应用依库珠单抗。补体介导的 TMA 病情进展迅速，若未能及时干预，极易导致不可逆的肾损伤，进而严重影响患者的长期生存和生活质量。因此，早期识别并给予针对性的补体阻断治疗，对于阻止疾病进展、保护肾功能、改善患者预后具有关键作用。
l 肾穿刺活检病理有必要
此外，当患者血压趋于稳定，一般状况得到明显好转后，若肾脏条件允许，应尽早完善肾穿刺活检以明确肾脏病理类型。肾穿刺活检是诊断肾脏疾病的「金标准」，能够为疾病的精准诊断、治疗方案的选择以及预后的评估提供重要的依据。同时，完善基因检测也十分必要。基因检测有助于发现潜在的遗传性因素，明确是否存在与疾病相关的基因突变，这对于深入了解疾病的发病机制、制定个体化的治疗方案以及预测疾病的复发风险和长期预后均具有重要的指导意义。
三、小结
对于高血压相关 TMA 的患者，如血压控制后肾功能仍进展，需考虑是否存在补体调控异常，考虑 aHUS 的患者，可行补体相关检测，推荐完善补体基因变异筛查，条件允许可行肾穿刺活检明确病理。
部分恶性高血压 TMA 患者也存在补体基因变异，且高血压也可作为触发补体激活的因素之一。如急性期 aHUS 患者，血小板低下或因其他原因暂不宜行肾活检，在支持治疗的基础上可进行补体靶向治疗，补体抑制剂为 aHUS 的一线首选方案，建议在患者发病 24-48 h内接受依库珠单抗治疗。
【病例专家介绍】
成铭
山东大学齐鲁医院（青岛） 肾内科 医师 医学硕士
【点评专家介绍】
高延霞
山东大学齐鲁医院（青岛）肾内科主任 主任医师
山东省医学会肾脏病学会委员
山东省研究型医院协会肾脏病学分会副主任委员
山东省转化医学会肾脏病分会副主任委员
山东省老年医学会肾脏病专业委员会副主任委员
山东省康复医学会肾脏康复分会副主任委员
山东省健康管理协会肾脏病健康管理分会常务委员
青岛市肾脏病专业委员会副主任委员
青岛市血液净化专业委员会副主任委员
青岛市肾病质控中心副主任委员
【高延霞主任点评】
对于高血压相关TMA的患者，如血压控制后肾功能仍进展，需考虑是否存在补体调控异常，考虑aHUS的患者，可行补体相关检测，推荐完善补体基因变异筛查，条件允许可行肾穿刺活检明确病理。部分恶性高血压TMA患者也存在补体基因变异，且高血压也可作为触发补体激活的因素之一。如急性期aHUS患者，血小板低下或因其他原因暂不宜行肾活检，在支持治疗的基础上可进行补体靶向治疗，补体抑制剂为aHUS的一线首选方案，建议在患者发病24-48h内接受依库珠单抗治疗。
参考文献
[1] 北京大学医学部肾脏病学系专家组. 补体相关性肾病诊断和治疗专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2024, 63(3) : 258-271.
[2] Timmermans SAMEG, Abdul-Hamid MA, Potjewijd J, et al. C5b9 Formation on Endothelial Cells Reflects Complement Defects among Patients with Renal Thrombotic Microangiopathy and Severe Hypertension. J Am Soc Nephrol. 2018;29(8):2234-2243. doi:10.1681/ASN.2018020184.
[3] Tseng MH, Lin SH, Tsai JD, et al. Atypical hemolytic uremic syndrome: Consensus of diagnosis and treatment in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2023;122(5):366-375. doi:10.1016/j.jfma.2022.10.006.
