孙希才教授：创新融合促进鼻科学发展，纵览国内外诊疗新突破
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近年来，随着鼻科领域的不断发展，颅底肿瘤的外科治疗、炎症性疾病的治疗策略以及人工智能（AI）在诊疗中的应用都取得了显著进展，并引起了临床的广泛关注。这些新技术和治疗理念的不断涌现，为改善鼻科疾病的治疗效果和患者预后带来了新的希望。那么，颅底肿瘤的治疗有哪些值得关注的新技术？鼻科炎症性疾病的治疗方向和进展如何？AI在鼻科领域的未来应用前景又如何？本期我们特邀复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙希才教授进行深入探讨，以期为临床医生提供参考。
从技术突破到未来展望：颅底手术开启新篇章
内窥镜技术的发展彻底改变了颅底病变的治疗。从最初用于简单病变的治疗，到内镜下经鼻入路（EEA）、经口入路（EATA）等应用，颅底手术的精确度和安全性得到了显著提升1-2。
Ø 近年EEA在治疗中线颅底病变方面表现优异
回顾EEA的发展历程，鼻中隔黏膜瓣作为重建技术的应用，以及依托解剖学研究拓展手术通道以处理超出鞍区范围的病变，这两大里程碑事件标志着这一技术迈入了新的阶段1。近年来，不断有研究证实，EEA在治疗中线颅底病变方面表现优异1：
l 垂体腺瘤：EEA将脑脊液漏发生率降至2%~3.5%，重大血管出血发生率低于1%，在大型及侵袭性肿瘤中，EEA提供了更佳术野，并可实现60%~80%的全切或近全切。
l 颅咽管瘤：EEA的总切除或次全切除率达70%~95%，并有助于保护视神经和垂体柄等关键结构。
此外，研究发现在巨大垂体腺瘤、颅底脑膜瘤、脊索瘤等出现广泛侵袭、多腔隙受累等情况时，采用EEA与经颅入路的结合有望进一步提高全切率并减少并发症1。
Ø EATA的临床价值也逐渐受到关注
在咽旁间隙肿瘤（PPSTs）的治疗中，EATA对比传统外入路（EAs）的价值也被临床所关注。一项Meta分析纳入了７项研究中的318例患者，结果发现与EAs相比，EATA具有显著优势：
l EATA可将手术时间平均缩短5.56分钟，平均减少89.02 mL术中出血量，平均缩短2.44天术后住院时间，平均减少32.97 mL术后引流量，并降低70%并发症发生风险2。
尽管颅底外科技术不断进步，但现有手术方式仍无法覆盖所有病变类型1。在临床实践中，需高度重视不同技术路径的适应证评估与选择，个体化治疗策略及多学科团队协作依然是手术成功的关键1-2。
Ø 在复发性鼻咽癌（rNPC）治疗中，内镜技术也取得了明显突破
近年来，来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院余洪猛教授团队的一系列研究，系统探索了rNPC经鼻内镜治疗策略，覆盖手术分型、颈内动脉处理及与放疗的对比效果：
l 手术分型标准化：针对不同侵犯范围的rNPC，建立四型经鼻内镜切除术（TEN）体系（I型：鼻咽鼻窦；II型：咽旁间隙；III型：颅底/海绵窦；IV型：颈动脉受累），为个体化手术提供框架3；
l 手术策略创新：对颈内动脉（ICA）受累患者，联合ICA栓塞治疗可显著提高2年总生存率（90.5% vs. 53.3%），并降低出血、坏死等并发症风险4；
l 治疗策略优化：在rT3–T4期患者中，内镜手术组的3年生存率达59.3%，显著优于调强放疗34.7%，且神经系统及局部并发症发生率更低5
这些进展标志着内镜技术正推动rNPC治疗向精准化、高生存、低损伤方向演进。
此外，余洪猛教授还提出了《复发性鼻咽癌外科治疗新体系建设》的问题，强调了外科医生基本功和手术操作精细程度的关系，这些理念也是鼻咽癌复发后综合治疗的基石。
从治疗优化到潜力探索：鼻科炎症性疾病治疗手段不断革新
过敏性鼻炎（AR）和慢性鼻窦炎（CRS）是临床中常见的鼻部炎症性疾病，且大多数患者疾病呈反复发作或持续慢性状态6。不仅对患者的生活质量可造成显著影响，还与哮喘、咳嗽等疾病息息相关7。随着对疾病认知的不断深化，这些疾病的管理也有了新的突破。
Ø 中国多项研究对AR联合治疗方案的疗效进行评估
长期以来，鼻用糖皮质激素（INCS）和鼻用抗组胺药（INAH）等药物一直是过敏性鼻炎（AR）的一线治疗选择。尽管目前已有多种治疗药物可供临床使用，约50%的患者仍表示症状未能得到充分缓解8，指南建议，对于单药疗效不佳或症状持续的患者，可考虑联合用药8。然而，在众多可选药物中，如何制定最优的联合治疗方案，仍是临床关注的重点。近年来，一系列研究对不同药物组合的临床表现进行了评估。
一项Meta分析，纳入了167项临床研究，系统比较了多种INCS、INAH与INAH+INCS在AR治疗中的疗效，结果发现8：
l INAH+INCS在改善患者鼻部症状、眼部症状及生活质量疗效结局中排名最高，其次为INCS，从具体药物来看，氮䓬斯汀-丙酸氟替卡松复方制剂与糠酸氟替卡松在疗效结局上排名最靠前。
表1.INCS、INAH与INAH+INCS与安慰剂相比治疗AR的疗效结果
a. 包括倍氯米松、布地奈德、环索奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、奥洛他定-莫米松及曲安奈德
b. 包括氮䓬斯汀、氮䓬斯汀-丙酸氟替卡松、倍氯米松、布地奈德、环索奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、奥洛他定、奥洛他定 - 莫米松、曲安奈德
c. 纳入的研究中包含的治疗药物类型为糠酸氟替卡松、糠酸莫米松
d. 包括氮卓斯汀、氮䓬斯汀-丙酸氟替卡松、倍氯米松、环索奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、奥洛他定、奥洛他定 - 莫米松
e. 包括氮䓬斯汀、倍氯米松、环索奈德、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、奥洛他定-莫米松
f. 包括氮卓斯汀、氮䓬斯汀-丙酸氟替卡松、倍氯米松、环索奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、奥洛他定、奥洛他定 - 莫米松、曲安奈德
一项meta分析，纳入了48项随机对照试验，包含17188名患者，评估了中重度AR患者中不同联合方案的疗效和安全性，结果发现INAH+INCS的药物组合在对患者鼻部症状、眼部症状的改善以及生活质量的提升上均排名第一，从药物成分上分析，氮䓬斯汀-丙酸氟替卡松鼻的组合最优 9。
注： LTRA：白三烯受体拮抗剂，AE：不良事件
图1.不同类别药物的有效性和安全性的排名热度图
综上可见，鼻用糖皮质激素（INCS）+鼻用抗组胺（INAH）在AR管理中展现出突出优势，尤其是氮䓬斯汀氟替卡松鼻喷雾剂在中国中重度AR患者中具有良好的有效性与安全性。
Ø CRS领域生物制剂的国内外获批与在研现状
CRS确切的病理机制至今仍未完全阐明，但在过去十年中，通过大量的转化研究，已经识别出不同的炎症内型10。其中2型炎症是慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）最主要的炎症内型。胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、白细胞介素-25（IL-25）和白细胞介素-33（IL-33）在2型气道炎症的启动与放大过程中发挥关键作用，因此，其信号通路也成为近年来新型靶向治疗策略的研究热点11。
目前，包括单克隆抗体在内的生物制剂，通过针对特定炎症通路正在改变2 型炎症相关疾病的治疗格局。度普利尤单抗、奥马珠单抗以及美泊利珠单抗均已被FDA（美国食品药品监督管理局）批准用于CRSwNP的治疗10。美泊利珠单抗、司普奇拜单抗（CM310）已在中国获批用于CRSwNP的治疗12。
此外，还有多种生物制剂正在研究中，根据已公布的疗效数据显示，其中一些具有潜在治疗作用13。
表2：具有治疗CRSwNP潜力的生物制剂（已公布疗效数据）13
注：NPS：鼻息肉评分；NCS：鼻塞评分；HRQoL：健康相关生活质量；SNOT-22：22项鼻窦结局测试
从长远来看，未来仍有诸多关键问题亟待进一步研究和解决10：
l ESS 与生物制剂的联合策略： 对于ESS术后症状控制不佳的患者，何时启动生物制剂治疗尚缺乏明确证据；此外，ESS联合生物制剂治疗的临床价值亦有待进一步探索。
l CRSsNP的生物制剂治疗：由于慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）在炎症机制上更为异质，目前尚无获批的生物制剂。约50%的CRSsNP患者存在2型炎症特征，是否可从靶向2型炎症的治疗中获益，已成为当前研究的热点方向。
由此可见，对炎症机制的深入理解不仅推动了CRS治疗格局的变革，也为探索更优化、个体化的治疗策略提供了新的可能。
AI重塑鼻科诊断与筛查：提速、提效、精准化新突破
随着AI技术的快速发展，其在鼻科疾病的诊断与管理中展现出巨大潜力。从疾病筛查、表型分型到肿瘤的精准勾画，AI正不断赋能鼻科诊疗，推动其迈入智能化新时代。
Ø AI在疾病筛查、分型方面展现出应用潜力
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院联合全国多家医疗机构开发了具备临床应用潜力的鼻咽癌内镜图像辅助筛查系统（STND），该系统在验证中表现出较高的诊断性能，其敏感性达91.6%，特异性为86.1%。
l 通过进一步在覆盖24省、28家医院的真实世界研究发现，该AI工具可将基层医生诊断准确率从83.4%提升至91.2%（p<0.0001），单图诊断时间缩短31%（5.0秒 vs 6.7秒，p=0.034）14。
在炎症性疾病的表型分型方面，AI同样展现出巨大潜力。中山大学附属第三医院的一项研究纳入了453例CRSwNP患者，研究人员基于鼻息肉全量成像（WSI）开发了AICEP 2.0人工智能平台，该平台不仅实现了对鼻息肉的细胞表型分型，误差极低，还可将传统2～3小时的人工分析时间缩短至数分钟15。这一突破对于推进CRS的个体化治疗具有重要意义。
Ø AI应用于放疗精准定位可提效、减少人为误差
此外，在肿瘤靶区勾画方面，AI已被应用于鼻咽癌放疗前的精准定位。一项回顾性研究基于4084张MRI图像开发了深度学习AI模型，用于自动勾画鼻咽癌原发病灶。研究显示，该AI系统在精度上已接近专家水平，经多中心临床验证证实，AI可减少人为误差，同时将勾画时间缩短了39.4%16。这一进展不仅提高了治疗前评估效率，也为放射治疗精准化提供了技术支撑。
总体而言，AI技术正逐步融入鼻科临床各个环节，从影像识别到组织分型、再到治疗辅助，其在提升效率、优化决策、减少人为误差等方面已显示出显著价值。
专家小结
近年来，颅底手术技术的突破、炎症性疾病治疗策略的优化、生物制剂的涌现以及AI在临床实践中的广泛探索，共同勾勒出鼻科诊疗的新蓝图。然而，技术与理念的持续演进仍伴随着实践中的挑战与未知，未来还需更多高质量研究和多学科协作，进一步优化治疗策略、提升患者获益，并真正实现以患者为中心的精准化鼻科诊疗模式。
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