胸痛1小时，突发室颤：不典型心梗的“致命突袭”
病例信息
胸部疼痛1小时余不能缓解。
现病史
患者为中年男性，1小时余前无明显诱因出现胸部疼痛，呈压榨样痛，疼痛程度剧烈，不能自行缓解，遂来我院急诊科就诊。患者近期因工作原因压力较大，抽烟、喝酒及熬夜次数较前明显增多（每日吸烟约20支，饮酒约500ml，夜间睡眠约4-5小时）。
就诊后完善第一次心电图检查，结果提示仅有ST段轻度抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.1mV），心肌酶谱（肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I）均在正常范围（肌酸激酶同工酶：15U/L，参考值0-24U/L；肌红蛋白：40ng/ml，参考值0-70ng/ml；肌钙蛋白I：0.01ng/ml，参考值0-0.04ng/ml）。予以吗啡注射液5mg皮下注射止痛治疗后，患者胸部疼痛症状缓解。随后将患者放置于留观病房密切观察。
约20分钟后，患者突然出现四肢抽搐，伴意识丧失，呼之不应，无口吐白沫，无大小便失禁。立即行心电图检查，提示心室颤动波，考虑为阿斯综合征发作。
体格检查
T：36.5℃，P：无法测出，R：20次/分，BP：80/50mmHg。
一般情况：神志不清，呈昏迷状态，被动体位。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，四肢皮肤湿冷。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界无扩大，心率无法测出，心律不齐，心音强弱不等。腹部：平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力无法检查，生理反射未引出，病理反射未引出。
辅助检查
1. 心电图：首次检查Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高约0.1mV；阿斯发作时提示心室颤动波。
2. 心肌酶谱：首次检查正常；抢救后复查肌酸激酶同工酶：35U/L，肌红蛋白：150ng/ml，肌钙蛋白I：0.5ng/ml，均较前升高。
3. 血常规：白细胞：11.0×10⁹/L，中性粒细胞：75%，红细胞：4.5×10¹²/L，血红蛋白：130g/L，血小板：200×10⁹/L。
4. 凝血功能：凝血酶原时间：12s，国际标准化比值：1.0，活化部分凝血活酶时间：35s，凝血酶时间：16s，纤维蛋白原：2.5g/L。
5. 肝肾功能、电解质：均在正常范围。
诊断
1. 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）
2. 心室颤动
3. 阿斯综合征
抢救过程
1. 立即予以胸外心脏按压、气管插管、球囊辅助通气，同时准备除颤仪。
2. 予以200J非同步电除颤1次后，心电图仍为心室颤动，再次予以200J非同步电除颤1次，患者心律转为窦性心律，心率约80次/分，血压升至100/60mmHg，意识逐渐恢复。
3. 考虑患者为急性心肌梗死合并心室颤动，符合溶栓指征（发病时间<3小时，无溶栓禁忌证），予以尿激酶150万U加入生理盐水100ml中静脉滴注，30分钟内滴完。
4. 溶栓过程中密切监测患者生命体征、心电图及出血情况，予以阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服抗血小板治疗，低分子肝素钙5000U皮下注射抗凝治疗。
5. 溶栓后约30分钟，患者胸部疼痛症状明显缓解，复查心电图提示ST段较前回落>50%。
6. 继续予以心电监护、吸氧、补液、营养心肌等对症支持治疗，患者病情逐渐平稳，转入心内科CCU进一步治疗。
文献参考
1. 《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》中指出，对于发病时间<12小时、预期首次医疗接触至PCI时间>120分钟的急性ST段抬高型心肌梗死患者，溶栓治疗是合理的选择。该患者发病时间约1.5小时，符合溶栓时间窗，且无溶栓禁忌证，故予以溶栓治疗。
2. 《2020 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》提到，心室颤动是急性心肌梗死常见的致命性心律失常，及时电除颤是挽救患者生命的关键措施。该患者出现心室颤动后，立即予以电除颤治疗，成功恢复窦性心律。
再次重申，凡事上至下颌疼痛，口角发紧，胸痛胸闷，下至腹部反映疼痛不适，均需排除心血管疾病。在接诊过程中，要严防急症错诊。
患者如有以上症状请必须做出密切关注病情变化
1. 密切动态监测：不典型急性心肌梗死患者早期心电图和心肌酶谱可能无明显异常，需密切动态监测（每30-60分钟复查心电图，每2-4小时复查心肌酶谱），避免漏诊。如该患者首次检查心电图仅ST段轻度抬高，心肌酶谱正常，但若未留观监测，可能错过病情变化，造成无法想象的后果。
2. 结合临床危险因素：对于有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、家族史等冠心病危险因素的患者，即使症状不典型（如仅表现为胸闷、上腹痛、牙痛等），也应高度警惕急性心肌梗死的可能。
3. 其他检查手段：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可直接显示冠状动脉狭窄或闭塞部位。
病例讨论
说点与疾病相关的事情，类似患者病情变化不典型，如若只予以基础止痛药使用，放任患者离院。出现问题，将是一场非常严重的医疗事故。所幸该患者病情趋于稳定恢复，未造成严重影响。
要主动回应家属可能的疑问，避免误解，用“医学常识+指南依据”说明“病情的特殊性”和“我们处理的合理性”，用“共情+主动沟通”让家属感受到“被尊重、被告知。最大程度减少因病导致的疏离感。
