2型糖尿病胰岛素治疗的基层医疗实践：3个病例7个问题
病例信息
2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗和/或进行性β细胞功能障碍为特征的慢性疾病。随着2型糖尿病的慢病化，许多患者最终需要胰岛素来实现血糖控制目标。而且随着人口老龄化，需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者数量也会随之增加。其中很大一部分患者定期通过医院门诊进行随访，并由初级保健医生进行管理。随着新型胰岛素类似物、风险评估和管理规范化，胰岛素的启动和强化在初级保健机构中可以简单安全进行。因此，在口服降糖药物基础上的规范使用胰岛素，是基层治疗2 型糖尿病的简单、有效且安全的方法。
本次笔记分享了3例在基层医疗中常见、与胰岛素治疗相关的2 型糖尿病病例。本次笔记首先讨论何时以及如何使用基础胰岛素。低血糖反应在刚开始使用胰岛素时并不常见，但会随着治疗的进行而逐渐出现。这次笔记介绍在低血糖反应以及患有其他急症的情况下，如何调整胰岛素治疗方案。最后，本次笔记探讨何时应该停止增加胰岛素剂量或转诊上级医院内分泌科。这篇笔记中介绍了3个临床病例，涵盖基层医生在治疗2型糖尿病时通常会遇到7种情况。
病例1
患者A，女，59岁，有8年的2型糖尿病病史，而且有糖尿病家族史，父亲和哥哥都患有这种疾病。她没有症状，并且对医生要求的饮食和运动建议的认可度较高但依从性尚可。多年来，口服药物方案逐渐加强，现在包括二甲双胍每日2克（早晚各1克）、达格列净10毫克（晨起10毫克）和西格列汀每日100毫克。该方案已用近半年。目前体重为72公斤，体重指数（BMI）为28.5公斤/米平方。眼科检查显示轻度非增殖性糖尿病视网膜病变。空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。定期进行血糖自我监测，最近的记录如下。
问题1
在基层诊所，何时开始使用胰岛素？
虽然对于何时必须开始使用胰岛素没有明确的答案，但众所周知，早期强化血糖控制可以持续减少2型糖尿病并发症。在基层诊所，胰岛素最常见的适应证是：HbA1c在口服药物三重组合3个月后仍未得到控制。如果有证据表明正处于分解代谢，如体重减轻、高血糖症状，或血糖控制非常差（HbA1c>10%、空腹血糖≥13.9 mmol/L或随机血糖≥16.7 mmol/L），应考虑早期应用胰岛素。
胰岛素没有绝对禁忌证，应考虑实用性、心理社会情况和患者的接受程度。无法安全自我管理胰岛素的2型糖尿病患者，以及预期寿命较短的患者，可能不适合使用胰岛素。
胰岛素制剂方面，可大致分为“基础”（即中长效类似物）和“餐时”（即短效和速效类似物）胰岛素。预混胰岛素和双胰岛素类似物由“基础”和“餐时”胰岛素组成。不同的胰岛素制剂在作用时间和作用持续时间上有所不同。要了解当地可供使用的胰岛素制剂、及其起效时间、峰值和作用持续时间。
回到该例，患者A已经在最大剂量下服用了3类降糖药。最近的HbA1c为8.5%，可以考虑胰岛素治疗。
问题2 在基层诊所如何启动胰岛素治疗？
每日单剂量基础胰岛素，无论是在睡前给予地特胰岛素，还是在早晨或睡前给予甘精胰岛素或德谷胰岛素，都是合理的初始方案。每日初始剂量通常为10单位或0.1-0.2单位/kg/天。也可根据HbA1c水平开始基础胰岛素：HbA1c<8%的基础胰岛素每日初始剂量为0.1-0.2 单位/kg/天，HbA1c>8%的每日初始剂量为0.2-0.3 单位/kg/日。最后，建议单次剂量的基础胰岛素为10单位/天，50kg以下的患者为0.1-0.2 单位/kg，通常在睡前皮下注射。
胰岛素启动后的第一个目标是达到最佳的空腹血糖水平（4.4-7.1 mmol/L）。因此，应指导患者定期检测空腹血糖，并在一天中的其他时间偶尔进行自行血糖检测。
理想情况下，剂量调整应在胰岛素开始后2周内开始，通常在8-12周内达到稳定状态。注意监测并尽量减少低血糖。
对于持续性空腹高血糖症，建议密切监测血糖，每3天增加2个单位的胰岛素，直到空腹血糖在范围内（<6 mmol/L）。
开始胰岛素治疗并不意味着停用全部口服降糖药，而是可继续口服降糖药，但一般最多保留两种，常保留二甲双胍，列净类或列汀类降糖药也可继续使用。应考虑在胰岛素开始时减少或停用磺脲类药物，特别是对于那些低血糖风险较高的患者。噻唑烷二酮类药物与胰岛素联合使用是有争议的，因为噻唑烷二酮类药物与体重增加、体液潴留和充血性心力衰竭有关。任何口服降糖药的超最大剂量应至少减少到推荐的最大剂量（如二甲双胍每天不超过2000mg）。注意，在停止口服降糖药时，可能会出现血糖反弹，这不应被误解为胰岛素治疗的失败。
病例2
患者B，男，65岁，有10年的2型糖尿病病史。6个月前，睡前开始皮下注射10单位的优思灵N，剂量增加到20单位。空腹血糖6.0 mmol/L，HbA1c 7.9%。同时，继续口服二甲双胍（1 g一次，一日2次）和达格列净（10mg每日一次）。然而，患者B自述，在过去的一个月里，经历了几次夜间低血糖发作，表现为出汗和心悸、睡梦中惊醒。定期进行血糖自我监测，最近的记录如下。
问题3： 基础胰岛素治疗后频繁低血糖，如何处理？
医源性低血糖是强化降糖治疗带来的棘手问题。新接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的低血糖风险较低，但随着糖尿病病程和胰岛素治疗时间的延长，低血糖的发生可能性增加，应该警惕。应寻找低血糖的原因：碳水化合物摄入不足、不规律的用餐时间或运动较少是常见原因。应检查磺脲类药物的剂量。如果没有找到明确的低血糖原因，要考虑调整胰岛素种类或减少剂量，减少4个单位或10%-20%，然后动态观察血糖，适时调整。
回到这个病例，患者B将其优思灵N改为长效胰岛素类似物。长效胰岛素类似物无尖峰特性，有助于避免夜间低血糖。该患者最终通过早上皮下注射德谷胰岛素20单位，血糖控制改善，不再出现夜间低血糖。
病例3
患者C，男，67岁，已经使用8个月的低精蛋白锌胰岛素注射液(万苏林)，联合口服降糖药包括二甲双胍（1 g一次，一日2次）、吡格列酮30mg每日和恩格列净25mg每日。低精蛋白锌胰岛素注射液(万苏林)剂量逐渐增加到目前睡前30个单位。没有低血糖。体重为74公斤，体重指数为26.0公斤/米平方。然而，上周的最新检测的HbA1c仍然很差，为9.0%，空腹血糖为7.0 mmol/L。血糖检测如下：
问题4：当血糖目标未达到时，如何加强基础胰岛素？
由于β细胞功能的逐渐下降，大量2型糖尿病患者最终将无法通过每日一次的基础胰岛素来维持血糖控制。通常，当患者使用约20-30单位的基础胰岛素时，或者当日总量超过0.5单位/kg/天但仍未达到血糖目标时，可能需要更复杂的胰岛素方案来加强治疗。当空腹血糖得到控制但HbA1c仍高于目标时，应该注意处理餐前和餐后高血糖的问题。基层门诊常见选择包括添加早晨剂量的基础胰岛素，或改用每日两次的预混合胰岛素。每周增加1-2个单位或10%-15%的剂量，直到血糖达标。
回到这个病例，患者C的空腹血糖水平接近目标，但HbA1c仍然较高。可以从他的血糖监测结果中注意到，日间血糖一直很高，餐后血糖波动明显。在这种情况下，建议改用每日两次的预混合胰岛素，其中三分之二在早上给药，三分之一在睡前给药。
问题5： 为什么要避免胰岛素过度基础化？
当基础胰岛素0.5-1.0单位/kg时，如果仍继续试图继续加大基础胰岛素剂量以达到餐后血糖目标，就会发生过度基础化。由于基础胰岛素不是为餐后覆盖而设计的，因此过度禁食可能会导致空腹状态下的低血糖，而HbA1c不会进一步降低。如果给予过多的基础胰岛素，不规律的用餐时间和增加的体育活动会使患者易患低血糖。过度基底化与死亡率增加、住院医疗费用增加以及对患者未来治疗依从性的影响有关。
提示胰岛素过度基础化的临床线索包括：（1）基础胰岛素剂量>0.5单位/kg/天；（2）餐前血糖或睡前（Be）-早晨（AM）血糖差异较大：BeAM值>2.5-3.0 mmol/L表示潜在的胰岛素过度基础化；（3）白天不稳定的低血糖，与身体活动或饮食改变无关；以及（4）高血糖变异无常。若发生胰岛素过度基础化，应重新评估以进一步进行个性化治疗，并嘱患者在一天中的不同时间段监测血糖。
问题6：糖尿病并发疾病时如何做好胰岛素治疗的门诊调整？
并发疾病可能会引发糖尿病的严重症状，因此要注意调整胰岛素治疗以预防脱水、低血糖和糖尿病酮症酸中毒。提醒患者每小时喝125-250毫升的水来补充水分，除非有医嘱，不要停止胰岛素。建议在疾病发作期间更频繁监测血糖。自我监测的间期不应少于4小时，如果<5 mmol/L或>14 mmol/L，则应根据需要更频繁地监测。如果患者并发其他疾病之后食量减少，降糖药物要适当减量，胰岛素剂量可减少三分之一。如果出现>14 mmol/L的高血糖，建议患者通过家庭检测检查尿酮。如果出现尿酮、呕吐、糖尿病酮症酸中毒症状，或不能耐受口服降糖药并且血糖<4 mmol/L，应及时就医。如果患者无法进食和饮水，磺脲类药物和列净类药物的也要减量。
问题7：何时应转诊上级医院内分泌科？
若开始胰岛素治疗超过6个月后血糖波动仍较大，或尽管使用胰岛素超过1年，但HbA1c仍然很高（>9.5%），胰岛素日用量>1单位/千克/天，以及需要更复杂胰岛素方案的患者，需要及时转诊。
病例讨论
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永军全科医学笔记第 2979次
2025-08-24至2025-08-27
