一例急性梗阻性化脓性性胆管炎手术的麻醉

患者男性、55岁、65kg，术前诊断急性梗阻性化脓性性胆管炎、中毒性休克，拟在全麻下行剖腹探查梗阻解除术。入室前患者一般情况可，神清合作，无烦躁，无呼吸困难。T40℃，HR120bpm，R20bpm，BP75／51mmHg。术前化验结果：血常规：WBC10.0*10⁹/L，RBC4.33*10¹²/L，Hb128g/L，PLT50*10⁹/L；尿常规：蛋白（－），糖（－），比重1.020，镜检（－）；凝血机制：PT21秒、APTT51.7秒、TT97秒、Fib2.71g/L。血生化：GPT539mmol/L、GOT1013mmol/L；CPCO₂ 21.7mmol/L、Na^＋141.9 mmol/L、K^＋3.09 mmol/L、Cl^－104.0 mmol/L；BUN7.20 mmol/L。麻醉经过：入室后左桡动脉穿刺测压、右锁骨下静脉穿刺置管。SPO₂ 92％，静注咪唑安定2mg＋表麻，慢诱导插管。继之静注福尔利16mg、芬太尼0.15 mg、卡肌宁50 mg、氟美松10mg，机控呼吸。麻醉维持：1％异氟醚吸入、丙泊酚10～20ml/h泵入。切皮时血压上升至120／70 mmHg,以后血压渐下降，最低时75／50 mmHg，减浅麻醉，始终快速输入乳酸林格、碳酸氢钠、贺斯，升压效果差。间断静注多巴胺18mg，15mg 入液静点，血压维持在105／60 mmHg，至手术结束半小时前停用多巴胺，血压稳定，尿10余ml。术中SPO₂波动在86～100％，考虑末梢循环差（因氧饱和度探头接正常人显示稳定，98％以上），遂查动脉血气：PO₂ 54.0Kpa、PCO₂ 3.7Kpa、pH7.37、HCO₃19.0 mmol/L、BE-8、血氧饱和度100％，更确定血氧不低。术中输液：晶体2750ml、胶体1000ml，手术历时2.5h结束。患者随即清醒，睁眼，不耐管。潮气量300～500ml，分钟通气量10L,吸痰拔管。拔管后神志清醒，诉尿管刺激，握手有力、可抬头。再观察10分钟，确无呼吸困难遂送病房。病房SPO₂监护86～90％、BP 101／60 mmHg、HR118bpm，鼻导管吸氧。回病房半小时后，SPO₂ 86～90％，BP75／51mmHg。外科要求会诊。麻醉建议：面罩吸氧，加大氧流量，同时测血气、拍胸片，决定是否再次插管。血气回报：PO₂ 8.3Kpa、PCO₂ 4.7Kpa、pH7.36、HCO₃19.0 mmol/L、BE -5.8。胸片示絮状斑片影，肺门纹理粗，炎症？血常规：血小板9*10⁹/L。各科会诊意见：患者病情重，血液系统、循环系统、呼吸系统、肝、肾等存在不同程度功能障碍，遂再次插管送ICU呼吸机辅助呼吸继续治疗。现在对于拔管有争议，提请大家讨论：
1.本病例术后拔管是否合适？
2.术后拔管有无禁忌？
3.SPO₂不稳定（但血气可以）能否作为绝对不拔管指征?
4.这类病人的麻醉各位有何经验教训？