从临床表现到确诊：中轴型脊柱关节炎的诊断路径
前言
中轴型脊柱关节炎（axSpA）可以分为两个亚型：
- 放射学阳性axSpA（r-axSpA）；
- 放射学阴性axSpA（nr-axSpA）。
请注意，这里的用词是放射学，而不是影像学。即应该是X光片，而非CT检查结果；也不是MRI检查的结果。
放射学阳性中轴型脊柱关节炎的过去习惯名词叫“强直性脊柱炎（AS）”。
虽然，在流行病学调研、临床科研等情况下，放射学阴性与阳性是有意义的，但具体到每个病人的临床诊疗实践时，放射学是阴性或阳性的影响并不大，甚至可以说以此区分并没有实际意义。
什么时候怀疑有中轴型脊柱关节炎?
根据目前的共识，对有如下任何一条者都应怀疑中轴型脊柱关节炎：
- 炎性腰背痛；
- 交替性臀区疼痛；
- 疼痛症状对非甾体消炎止痛药反应良好；
- 附着点炎导致的足跟痛；
- 指（趾）炎；
- 主要累及下肢的非对称性关节炎；
- 前葡萄膜炎（虹膜炎）；
- 克罗恩病或溃疡性结肠炎；
- 银屑病。
1
炎性腰背痛
最早描述过强直性脊柱炎的炎性腰背痛（IBP）的文献可以追溯到1949年的《Hart》，文中是这样描述病人的症状：“一个常见的特征：因为不运动而让疼痛和僵硬加重。患者早上醒来时身体僵硬和疼痛，白天逐渐变得更加柔软，从下午到睡前感觉最佳。一名患者指出，通过频繁运动，他的病情得到了控制，但任何原因的卧床不起会让他变得更糟。另一个人在整个夜间需要「每2小时」醒来锻炼他的脊柱，否则，他早上会异常痛苦。”[1]
IBP与强直性脊柱炎，以及后面新诞生的名词——脊柱关节炎交织在一起，但最早提出强直性脊柱炎的诊断分类标准的是1977年的Calin[2]。
他提出了一个含17个项目的问题表，在这17个项目里，有5个能够以60%的敏感性和97%的特异性检测出强直性脊柱炎，这5个问题如下[2]：
- 3个月或更长时间的不适；
- 早晨的背部僵硬；
- 发病年龄小于40岁；
- 起病隐匿；
- 需要用运动来缓解不适。
这个5个项目就是典型的对IBP的描述。类似的，1984年的纽约强直性脊柱炎诊断分类标准（修订后的）里的临床标准里有一条“腰痛和僵硬超过3个月，运动后会有所改善，但休息后不会缓解”[3]，这也是经典的IBP特征描述。
真正单独专门对IBP做研究的第一个分类标准是2006年的Rudwaleit提出的柏林（Berlin）标准[4]。
在该研究里，他纳入了213名年龄小于50岁且腰痛至少三个月的患者（101名强直性脊柱炎患者和112名机械性腰痛病人），他发现如下3组在区分两者时的效能是类似的[4]：
8c组：晨僵持续>30分钟，运动时背痛改善，休息时背痛不改善，臀部交替疼痛，背痛发作年龄<30岁（敏感性78.1%；特异性66.1%）。
7a组：晨僵持续>30分钟，运动时背痛改善，休息时背痛不改善，在下半夜因背痛而醒来，背痛发作年龄<30岁（敏感性82.2%；特异性59.9%）。
8a组：晨僵持续＞30分钟，运动时背痛改善，休息时背痛不改善，臀部交替疼痛，在下半夜因背痛而醒来（敏感性70.3%；特异性81.2%）。
Rudwaleit等作者相对8a组标准。
此后欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）试图通过提出涵盖整个脊柱关节病的分类标准来克服早期标准集的局限性，最终形成的ESSG的SpA筛查标准包含如下[5]：
必须项：炎症性脊柱疼痛或滑膜炎（不对称或主要发生在下肢），并含如下任何一项或多项：
- 阳性家族史；
- 银屑病；
- 炎症性肠病；
- 尿道炎；
- 宫颈炎；
- 关节炎前一个月内出现急性腹泻；
- 左右臀部交替出现臀部疼痛；
- 附着点病；
- 骶髂关节炎。
这更多是一个偏筛查SpA的标准，而非定义IBP。
而目前最广泛认可的IBP标准是2009年的国际脊柱关节炎协会（ASAS）给出的，即如下5条至少符合其中4条[6]：
- 发病年龄＜40岁；
- 起病隐匿；
- 运动可改善；
- 休息无改善；
- 夜间痛（起床后改善）。
该标准对IBP的敏感性为77.0%，特异性为91.7%。
这3个IBP临床分类标准的效果到底如何，有直接比较研究吗？
Solmaz及其同事评估了ASAS标准相对于Calin和Berlin标准对IBP的敏感性和特异性，最终结果Calin标准的敏感性最高（92%），Berlin标准的特异性最佳（84%）。ASAS的敏感性和特异性分别为77%和72%[7]。
除上述外，美国在2009-2010年开展了一项研究计划，即全国健康与营养检查（NHANES III 2009-2010）。该研究设计了一个针对IBP/SpA的调查问卷。
这是因为需要非风湿专科医生的初级保健医生来执行。研究首先使用脊柱疼痛图来确定五个特定轴向位置之一（颈部、上、中、下背部和骶髂关节区）的慢性疼痛、酸痛或僵硬史[8]。
图1-2. 脊柱疼痛定位[8]
然后根据图来询问：症状发作的年龄、症状出现的时间、疼痛变化的时间模式、最长疼痛发作的症状持续时间（6周和/或3个月）、特定部位的疼痛史、酸痛和/或僵硬、疼痛发作的模式、典型一天的疼痛过程、晨僵、静息痛史、疼痛是否导致从睡眠中醒来、运动后的疼痛反应，以及交替性臀部疼痛史[8]。
NHANES III 2009-2010的结果显示，上述提到的Calin标准为5%有IBP，ESSG显示5.6%，柏林标准8a显示5.8%，柏林标准7b显示6.0%[8]。
然而如果按照公认的诊断分类标准，SpA的患病率估计值是1%[9]，1%的数值与IBP的估测数值（5-6%）有较大差距。
这种差距或许跟后续的诊疗要求有关。即不能把IBP视同SpA。另一个追踪研究也可佐证：分析了124例新发IBD患者的10年病历，发现SpA患病概率仅为30%[10]。
同时，我们也可以注意到，IBP有不同的定义。交替性臀区疼痛、非甾体消炎止痛药治疗的反应良好也曾被列入其中[11]。这些都是为找出SpA的临床提醒。
2
前葡萄膜炎（虹膜炎）
急性前葡萄膜炎（AAU）是一个很强的提示信号。法国一项研究纳入了在一家眼科诊所评估的175例B27相关葡萄膜炎患者（HLA-b27阳性+AAU），结果显示78%的患者患有SpA，包括46%的强直性脊柱炎，10%的疑似强直性脊柱炎，12%的未分化脊柱关节炎，10%的银屑病或炎症性肠病相关关节病[12]。
AAU跟AS的关联性也不只是HLA-B27阳性，比如，AAU先证者的HLA-B27阳性一级亲属（13%）的AAU患病率远高于普通的HLA-B27阳性人群（1%），表明涉及除HLA-B27以外的其他遗传因素[13]。
该研究还发现，AAU先证者的HLA-B27阳性一级亲属（11%）患有AS（如果生活到超45岁）。众所周知，HLA-B27阳性者的预期AS率约为1%，突出了AS和AAU的强烈共家族性[13]。
另一个较大规模病人数的AAU队列证实，HLA-B27阴性的AAU病人也相当几率患有SpA[14]，只是HLA-B27阳性者更容易有中轴病变（71%是中轴，22%是外周），而HLA-B27阴性者的外周比率更高（19.5%有中轴病变，11%有外周病变）[14]。
总之，葡萄膜炎患者要高度警惕有SpA，而SpA病人也应警惕葡萄膜炎的可能性。如果同时还有HLA-b27阳性则更倾向指向中轴型SpA。
至于其他临床提示，比如炎症性肠病病史、银屑病史等都很重要。而SpA家族史可进一步提升医生诊断的信心。
[视频]
体格检查是确立诊断的第二步
所有疑似中轴型脊柱关节炎的病人都应该检查：
- 评估脊柱关节活动度；
- 关节和足跟有无关节炎及附着点炎；
- 手部和足部有无指(趾)炎；
- 皮肤（银屑病）；
- 眼部（葡萄膜炎）。
中轴型SpA的外周附着点炎要相对少一些，约32%的中轴型SpA和63%的外周型SpA存在附着点炎[15]。
附着点炎最常表现为足跟处、跟腱附着处或跖腱膜韧带跟骨附着处肿胀[5]，通常伴有剧烈疼痛和压痛。查体时，足底筋膜炎患者赤足时可能很难仅足跟着地行走。从后面观察站立位患者可见跟腱肿胀，但不一定明显。触诊发现跟腱附着部位和/或足底筋膜的跟骨附着处有压痛。
通常无肿胀但存在疼痛和/或压痛的其他附着点炎部位包括：髌骨、髂嵴、股骨大转子、肘关节上髁、胫骨平台、胸骨的肋软骨连接处、肱骨结节、胸骨柄-胸骨关节、枕部和棘突[16]。
图3. 不同部位的附着点炎的发生频率[17]
图4. 脊柱、跟腱附着处和滑膜关节附着点的解剖结构，脊柱中的许多附着点以紫色突出显示[17]
实验室协助确诊
来自欧洲白人的数据显示，85%-95%的白人中轴型脊柱关节炎患者的HLA-B27为阳性，而一般人群里的HLA-B27阳性率仅约8%[18-19]。
HLA-B27在汉族人群中的阳性率在3.6%-5.7%之间[20]。两项大规模多中心研究对中国AS患者HLA-B27的阳性率进行了统计分析，结果显示，中国88.8-89.4%的AS患者为HLA-B27阳性[21-22]。
这些数据提示，HLA-B27为阳性可以增强诊断的信心；但是，HLA-B27阴性也不能排除诊断。
近40%的中轴型SpA患者C反应蛋白（CRP）水平升高，与nr-axSpA相比，r-axSpA亚群中有更多患者CRP水平升高[23-24]。
因此，CRP增高可以提升诊断信心，但是无论是增高还是正常，都不能作为确诊依据或排除依据。
确诊的思路
在病史怀疑中轴型SpA后，如果体格检查支持诊断，则骨盆X线平片检查，阳性则自然诊断；且诊断放射学阳性中轴型SpA。
如果X光平片未发现骶髂关节炎，则推荐实施骶髂关节MRI以评估有无骶髂关节炎。MRI提示有骶髂关节炎，则诊断放射学阴性中轴型SpA。
可以注意到，这里并没有讨论HLA-b27是否阳性。医生只要确定病史、体格检查是高度肯定的，且排除了其他可能，哪怕HLA-b27阴性也可以确诊。
但如果骶髂关节MRI仍未确定骶髂关节炎，但临床高度肯定（病史+体征），在有HLA-b27阳性也可以确诊。当然，前提是排除了其他可能。
医生还应该明白，诊断不是一锤子买卖。我们的临床确诊仍只是初步判断，还需要根据后续的治疗，追踪观察，从而在未来再进一步确诊。
最好的诊断工具是时间。
因为，一次诊断往往没那么可靠！追踪的时间越久，病人的临床表现和治疗反应都符合，则诊断越能肯定。
如果病人在追踪的时间段里，出现跟先前诊断不符合的情况，应该要有推翻诊断的勇气。
至于跟中轴型脊柱关节炎相似的疾病，包括影像学相似的疾病并不少。这些未来再讨论。
往期回顾：
参考文献（上下滑动查看）：
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