一例传染性单核细胞增多症病例汇报

病例信息

【患者信息】：患儿7岁女童，夏季起病。

【主诉】：间断发热10余天。

【现病史及既往史】：患儿于入院10余天前无明显诱因出现发热，病初体温波动于37.5℃左右，伴咽痛、流少量清涕，自服头孢克肟、双黄连口服液、小儿氨酚黄那敏颗粒治疗2天，体温降至正常，无咽痛、流涕。于入院7天前再次出现发热，体温最高39.0℃，热峰2-3次/日，无咽痛、咳嗽等，就诊我院化验血常规：白细胞3.10，中性39.7%，淋巴50.3%，CRP7.36，肺支：阳性，诊断：急性扁桃体炎，给予阿奇霉素、对乙酰氨基酚（期间间断予肌注退热药物，躯干、四肢散在红色斑丘疹，伴痒感，口服左西替利嗪口服液3-4天，无发热，皮疹消退）等治疗6天。近1天患儿再次出现发热，体温最高39.3℃，热峰3-4次/日，无咽痛、寒战、咳嗽、腹泻、乏力、食欲不振、皮疹等，口服“布洛芬混悬液”治疗1天，仍有发热，遂以“发热原因待查：传染性单核细胞增多症？川崎病？”收入院。

【检查】：入院查体：患儿精神欠佳，全身无皮疹，颈部淋巴结肿大，咽部稍充血，扁桃体2度肿大、无充血，肝右肋下可触及，脾脏左肋下2cm,余未见异常。辅助检查：血常规白细胞9.01，N21.3%，L67.5%，异淋20%，CRP2.35，PCT0.16，血沉22，肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒IgM抗体均弱阳性，ALT465.2,AST290.3，CK-MB11.09，LDH832,HBDH482；心电图:窦性心动过速；心脏彩超:三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全；冠脉未扩张，故暂可以排除川崎病；胸片：两肺纹理增多；腹部超声：肝脏右斜径约11.4cm,形态未见明显异常，胆囊大小、形态未见异常，壁增厚，呈双边征，约0.5cm，脾脏大小约13.9*4.2cm,实质回声均匀。

【临床诊断】：传染性单核细胞增多症，肺炎衣原体感染、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒感染，肝功能损害、心肌损害

【治疗经过及结果】：给予更昔洛韦、干扰素以抗病毒及复方甘草酸苷、维生素C以改善肝功能异常、营养心肌等。经治疗2天，患儿仍有反复发热，热峰2次/日，但体温不能完全降至正常，查体：咽部充血，扁桃体2度红肿，伴少量脓苔，复查血常规白细胞7.45，N19%，L77.6%,CRP5.03，PCT0.25；补充诊断为急性化脓性扁桃体炎，治疗上加用头孢曲松钠抗感染，余继续治疗。再经治疗2天，患儿发热较前加重，热峰2-3次/日，伴咽痛，查体：咽部充血，扁桃体2度红肿，脓苔较前增多，复查血常规白细胞5.02,N21.5%，L73.7%,CRP6.84，PCT0.7;EB病毒DNA4.26；肺部CT未见异常，停头孢曲松钠，改为阿莫西林钠克拉维酸钾抗细菌，加用阿奇霉素抗肺炎衣原体，余继续治疗。又治疗2天，患儿仍有发热，热峰3次/日，仍不能完全降至正常，无咽痛、皮疹，查体：咽部充血，扁桃体2度红肿，少量脓苔，余同前；考虑治疗效果不佳，感染控制不理想，由于血培养未回报，故经验用药，停阿莫西林钠克拉维酸钾，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠，余继续治疗。此时病情发生了变化，患儿输注头孢哌酮钠舒巴坦钠约10分钟，出现皮肤瘙痒、烦躁，渐出现颜面及双上肢红色斑丘疹，躯干少量皮疹，眼睑及双手水肿，呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物及胆汁，量中等；患儿意识清晰，精神较差，考虑为头孢哌酮钠舒巴坦钠过敏反应，立即停药，更换输液器、吸氧、血氧饱和度、心电监测，（P150,R26,Bp75/36,92%）肾上腺素（1：10000）0.3mg静推及生理盐水扩容；5分钟后皮疹部分消退，精神好转，意识清晰，P136,R24,Bp77/41,95%。30分钟后，患儿精神可，意识清晰，仍有少量皮疹，双手水肿较前减轻，P124,R24,Bp85/54,97%。患儿无呕吐、恶心，故予左西替利嗪口服液口服以抗过敏，1小时后，皮疹渐消退，双手水肿基本消退，双眼睑水肿较前减轻，P113,R24,Bp96/63,97%，复查床旁超声：脾脏16.2*4.4cm，余同前。患儿反复发热，脾脏较前进一步增大，治疗效果欠佳，转上级医院进一步诊治。

总结与讨论

1、本患儿发热、咽痛、肝脾和淋巴结肿大、异型淋巴细胞增高、EB病毒DNA4.26E＋05，故诊断明确。2、治疗不足之处：静注免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好；重症患者短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。