常见白内障手术的新手避坑“指南”

个人的一点经验和总结，不是放之四海而皆准的“指南”。从个人角度出发，各位老师可以借鉴，更请批评指正。

任何白内障手术建议都要规范操作，每一步都规范，复杂手术也会变得常规而简单，如果操作太随意，即使简单的手术，问题也可能会随之增多。

心理建设非常重要，泰山崩于前而不色变，稳定的心理和情绪对我们手术帮助甚大，即使遇到再多困难，战略上要藐视它，战术上要重视它，遇到问题反思己身，常常不是患者的眼动，不是操作的手颤，而是我们的心先乱。

有备无患，有方案心不乱，还是建议要看一眼术眼的眼部条件，把患者眼部条件刻于心中，自然模拟出手术设计，所谓个性设计就是针对不同的白内障类型及混浊程度及角膜条件、前房深度、瞳孔大小等做出的不同细节处理。

从核的硬度分级来看，我们需要注意的一些坑。

软核、甚至透明晶状体（屈光白内障手术需要、急闭发作联合晶状体摘除等），一看晶状体比较透彻，没有深颜色的核，心中就要告诉自己要轻操作了，第一个坑是核很软，晶状体厚度如果又薄，三档超乳针头再加一个下压动作极易咬穿后囊，这种情况超乳不要一下踩到底，可以二档先吃一下表面皮质，如果能连核吃掉一些，就不要踩或者少踩、轻踩三档，二档基本就能吃掉了，非必要不踩三档，更不要在往下压、往下送超乳针头的时候踩三档。第二个坑就是软核成碗，软核也可以劈核的，其实不叫劈了，而且轻轻划开蛋糕的感觉，即使成碗也不要着急，耐心是我们处理问题时最需要具备的，软核成碗不要踩三档了，特别是碗底部，一踩就咬穿，慢慢在前房中央踩到二档的峰值，劈核钩把碗最厚的位置转到超乳针头对应的位置，负压吸住慢慢提拉到前房中央来，再劈核钩辅助把碗破坏就好了。如果是非常薄的碗，没有厚皮质存在，就去吸前囊口下暴露最多皮质的位置，如果还是不行，或者我们脚踏控制没有那么精准，那么还可以退出灌注，让前房变浅，通过囊袋挤压把碗推出来，或者再打粘弹剂推动一下，然后再吸除。第三个坑，吸除的过程中软的晶状体反转覆盖或者大量核及皮质覆盖在超乳针头之上，看不到针头操作是很危险的，核及皮质浮上来了，后囊肯定也是上浮的，盲目操作是很容易破囊的，应该把超乳针头后退到我们能够看到，并且辅助劈核钩把核及皮质压到针头底下再操作。

硬核的操作要避的坑

当我们觉得硬核就可以大刀阔斧的踩三档了，第一个坑就来了，特别是高龄患者或者合并悬韧带有问题的患者，如果超乳能量设置不够，埋核困难手上又向下加压，当看到晶状体有下沉的时候，就知道肯定对悬韧带造成牵拉了，非常容易造成悬韧带损伤、断裂、甚至晶状体脱位的。硬核要调高能量参数，看埋核的难易及深度，不要盲目的下压。第二个坑当你想钩子下的深一点辅助劈核的时候，发现勾到前囊口了，勾到悬韧带了，硬核一般核壳皮质壳都硬，甚至都硬成一体了，大硬核没有足够的下钩空间，所以撕囊口要比平时大一点更安全。第三个坑依然是成碗，或者说残余的完整的硬核壳皮质壳，尽量把超乳能量调高吧，埋核深，劈核完整，效率高，还不容易成碗。硬核如果成碗，或者残留完整核壳皮质壳，二档是吸不上来的，一定控制住脚踏，踩最小三档咬残余最厚核壳皮质壳的位置，如果没有，就咬前囊口下暴露最多的位置，拉回前房中央抬高，劈核钩辅助下到核壳下方与针头对冲劈开，破坏核壳完整性，核壳又被提拉上来，远离了后囊，后面就可以在劈核钩辅助及保护下轻踩三档慢慢吃掉。第四个坑就是硬的核块、核壳、皮质壳的尖部易划破后囊，尽量不要让核块、硬的核壳、皮质壳经常出现翻转，特别是在后囊完全暴露无保护的时候，如果不能控制不好核的翻转，建议硬核操作灌注压可适当给足提高，囊袋饱满操作会更安全，同时劈核钩注意在针头下保护后囊。第五个坑是中间停手补粘弹剂，有的老师硬核超乳为了保护角膜内皮，习惯在中间停下操作补充粘弹剂，那一定是在后囊没有完全暴露的时候，核壳皮质壳尚完整的时候，如果后囊暴露在已经不完整且尖利的硬核、核壳、皮质壳下，撤灌注时后囊上浮与其发生刮擦，破囊的风险比较高，可以侧切口补充粘弹剂，主切口维持超乳针头堵塞。

再聊聊不同类型白内障易踩的坑

皮质混浊型白内障，第一个坑，撕囊易跑边，囊膜瓣比核性白内障相对难控制，这种类型晶状体易膨胀，囊袋内张力大，哪怕不是成熟期。粘弹剂尽量压平囊膜。第二个坑，撕囊易丢失瓣，哪怕不是乳白色全混，局部的皮质白色致密混浊，依然容易让我们找不到瓣。做好规划，撕囊不要在致密混浊区倒手，绕开它，或者可以做囊膜染色。个别的致密混浊可能伴有前囊钙化，尽量避开，这种钙化的部位可能会出现瓣的撕脱，需要重新起瓣。第三个坑，小心靠近晶状体边缘的局限性皮质致密混浊、孤立的局限性致密混浊，有外伤的可能，注意有无悬韧带损伤及穿通伤的存在。第四个坑，严重的皮质混浊掩盖了核的颜色，影响对核硬度的判断，影响超乳的操作。前面有核的避坑情况，不再赘述。

核性白内障：主要是核的硬度不同，细节处理上要有变化，前面有核处理的避坑，不再赘述。避坑的要点就是四级及以上核第一撕囊要偏大一点，第二能量设置要高一点。有一种比较特殊的核性白内障，中央核硬，周边的核壳皮质壳相对软的多，这种情况我们三档吃完核心，剩余的组织就要注意不要过多过深踩三档了。

后囊膜下混浊型白内障，没有什么很特别的。有一个坑就是千万别把后极性白内障认作后囊膜下型。

后极性白内障：后囊中央的局限性团状或盘状混浊，甚至伴有钙化，后囊混浊部位明显的不光滑不平整，一定要警惕，与后囊膜下型混浊还是有明显区别，后囊膜下型混浊是磨砂样混浊，后囊混浊面积不一。后极性白内障最大的坑，就是部分患者后囊不完整，或者非常薄弱，水分离危险性高，曾经见过水分离后立即后囊破裂的报道，记忆深刻，建议只做水分层。第二个坑，就是皮质及后囊中央的盘状混浊被吸除了，后囊是完整的，然后放松警惕，对后囊有过多的抛光或其他加压操作，导致后囊破裂，后极性白内障千万不要放松警惕，不要过多对后囊进行相关操作，时刻注意保护后囊。第三个坑，是植入人工晶体时压迫后囊导致后囊破裂，注意植入操作不要动作过大过猛对后囊施加过大压迫。第四个坑，吸除人工晶体后粘弹剂时后囊破裂，要把人工晶体微微提起IA针头伸入晶体后吸除，不要对后囊加压，此时囊袋被人工晶体支撑，后囊变薄，更容易出现问题。

并发性白内障

高度近视性白内障，第一个坑，粘弹剂注入过多，因悬韧带松弛前房过深，导致撕囊困难。其实粘弹剂注入至囊膜压平，水平面低于主切口内口平面、低于虹膜平面即可，多少也可根据个人操作经验选择。第二个坑，高度近视患者通常眼轴长角膜直径大，晶状体水平径可能也要高于普通人，可能撕囊易过大。第三个坑，超乳操作时忘记降低灌注压，前房压力骤增，深度也增加，牵拉悬韧带及睫状肌，患者可能会突然感到疼痛，影响配合出现意外。一定提前降低灌注。第四个坑，水分不彻底，悬韧带又松弛，或者劈核转核不够轻柔动作过大，造成悬韧带断裂或者晶状体半脱位。

抗青术后白内障，第一个坑，切口制作损伤上方球结膜或未避开滤过，造成渗漏，术后低眼压等。第二个坑，主切口制作偏后、隧道偏短，术中容易出虹膜，而且如果主切口位置靠后，内口平面如果低于前囊平面，导致撕囊困难。主切口制作至关重要，避开球结膜，做透明角膜切口，要高于虹膜平面，隧道适当或延长。第三个坑，撕囊困难，切口靠后，前房太浅，撕囊空间太小，贴着晶状体撕囊容易扰动皮质，前囊很难压平，撕囊易向周边跑偏，瞳孔偏小撕囊口容易偏小，易出现囊袋阻滞等。第四坑，水分不够彻底，转核不能转动，瞳孔偏小易损伤虹膜等。第五坑，前房浅，超乳时又想保护内皮，势必不自觉压低针头及操作平面，导致距离后囊偏近，浪涌更易破囊。第六个坑，抗青手术时，周切孔下悬韧带被切断、甚至有玻璃体疝。术前注意观察。

假性囊膜剥脱并发性白内障，第一坑，如果已经继发青光眼，剥脱物堵塞小梁网，考虑联合手术，房角分大概率没有效果，建议联合房角切开或者小梁切除。第二坑，假性囊膜剥脱一般瞳孔偏小，术中易出虹膜及虹膜损伤，主切口位置比较重要。第三坑，悬韧带损伤，假性囊膜剥脱患者有很高几率悬韧带损伤，而通常其并发白内障基本都是核性混浊，彻底水分，小心转核，保护悬韧带至关重要，必要时张力环、囊袋拉钩植入。

虹膜松弛、瞳孔粘连、假性囊膜剥脱、药物导致等小瞳孔白内障，第一坑，术前未散瞳，未看病人，不知道瞳孔小，上台就很被动，特殊情况的白内障还是术前看一下，做到心中有数，做好规划和设计。我曾经遇到一例，上台后瞳孔只有2mm大小，散瞳无效，前房注入肾上腺素都没有反应，关键不知道什么原因，非常被动，最终还是做的瞳孔领放射状剪开。第二坑，出虹膜，主切口靠后，隧道偏短，主切口过大，灌注压力高，等导致非常容易出虹膜。对付小瞳孔白内障，我通常就这几板斧，盐酸肾上腺素，粘弹剂扩张瞳孔，器械的机械对冲扩大，瞳孔领放射状剪开，虹膜拉钩，现在还有瞳孔扩张器，我最喜欢用的还是瞳孔领放射状剪开，剪的浅和深能控制瞳孔扩大的范围。第三坑，容易撕囊偏小，看不到瓣的走行，劈核钩下钩也是盲下，容易损伤悬韧带。垂直劈核此时有一定优势。第四坑，前囊口被虹膜遮挡，注吸皮质盲吸，误吸前囊、悬韧带损伤，吸住虹膜更是经常发生。劈核钩可以辅助拨开虹膜。第五坑，虹膜下与前囊间间易夹持残留皮质核块，如发现虹膜有不平整的隆起、或前房内有冲洗不净的稀碎皮质，那一定是有碎核碎皮质残留，钩子拨开虹膜仔细检查找出来。第六坑，人工晶体植入不在囊袋。虹膜遮挡前囊口，人工晶体植入前，粘弹剂尽量扩大瞳孔，把囊袋打饱满，人工晶体植入时飞机头适当向下压入囊袋内，确保人工晶体能进入囊袋，调位钩使用时下压旋转，或者拨开虹膜观察一下晶体襻是否在囊袋，吸人工晶体后粘弹剂尽量不要把人工晶体抬太高，小心移出囊袋。

成熟期晶状体膨胀的白内障，第一坑，阿根廷旗征，乳白色的全混浊，皮质部分液化、晶状体膨胀，建议染色，抽取或引流液化皮质使囊袋减压，撕囊不求一次到位，可以稍偏小防囊膜开裂。第二坑，撕囊尽量一气呵成，不要拖泥带水，过程中如果需要补充粘弹剂，千万不要打在囊膜瓣后，粘弹剂注入可能会推动囊膜裂向周边。第三坑，成熟期白内障没有皮质壳保护后囊，易破囊。尽量保留皮质壳，超乳过程中适当多返回1档能保留皮质壳不被早早吸走。

过熟期白内障皮质完全液化吸收的，第一坑，撕囊时，囊膜又薄又脆没有弹性韧性易碎裂，第二坑，钙化粘连，水分不易。第三坑，核干硬黏，超乳不易。第四坑，凝固一体，操作时无皮质壳保护后囊。

皮质完全液化落日征的白内障，迄今为止，我个人遇到最难搞定的白内障类型，遇到4-5例，翻车2例。第一坑，核块在宽大的囊袋里浮游旋转，抓核不易，核块极易翻转，扯断悬韧带。第二坑，不可能有皮质壳保护后囊，破囊风险大大增加。翻车的两例手术，一例悬韧带部分离断，一例悬韧带部分离断加破囊。。。惨痛的教训，痛定思痛，能量参数设置不够，咬不住核抓不住核，抓牢后再劈，不易翻转，要参考人工晶体垫板技术，必要时直接采取ECCE。

糖尿病性白内障，第一坑，瞳孔不能完全散大。但也不是太小，建议可以前房注入盐酸肾上腺素，第二坑，核不会太硬，也不够厚，皮质不硬但绝不软，支撑性强，埋核太深易穿透，皮质不软易成碗难吸除。第三坑，硬核很黏腻，劈核不爽利，藕断丝连常见。要有耐心，三档恰当使用，劈核钩多辅助。

玻璃体腔注药、玻切术后白内障，避坑：手术源性后囊损伤。建议术前观察一下后囊情况。

外伤性白内障，最大的坑就是悬韧带断裂、晶体半脱位未发现，上台就很被动，术前仔细观察悬韧带情况，制定手术方案，囊袋拉钩，张力环，前玻切，后灌注，是否保留囊袋是否悬吊等。

虎头蛇尾了，越往后写，越写不出什么，也许需要积累更多的经验和病例吧，鄙人姑妄言之，诸君姑且观之。交流学习，不断进步。