脊柱关节炎有哪些典型表现？临床症状全面解析（一）
前言
脊柱关节炎是一组以中轴骨和/或外周关节受累为主的慢性炎症性疾病。包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎等亚型。
尽管中国脊柱关节炎的患病率约为0.2%-0.5%，但患者总数仍超过百万，且诊断延迟现象普遍，平均延误时间长达6-7年。随着影像学和生物标志物的发展，脊柱关节炎的早期诊断率显著提升，而生物制剂和小分子靶向药物的应用更是为治疗带来了突破性进展。
本专栏将从疾病机制、临床分型、诊疗规范及前沿进展等角度，系统梳理脊柱关节炎的核心知识，助力临床医生优化诊疗策略，改善患者长期预后。
《初识脊柱关节炎：从分类分型到发病机制》这篇文章中提到，强直性脊柱炎（AS）是脊柱关节炎（SpA）这一大谱系类疾病里的经典类型；AS属于中轴型SpA（AxSpA），它还有另一个名词叫放射学阳性中轴型SpA（r-axSpA）。
那么，SpA有什么样的临床表现，尤其是中轴型SpA有怎样表现？
一、流行病学
全球各地的SpA患病率有很大差异，具体取决于研究所在国家或地区的遗传背景。比如，HLA-B27背景阳性率的差异对SpA患病率有较大影响。而中轴型SpA患病率估计是单独AS的2-3倍[1-2]。
由于历史问题，当前主要有AS的调研数据被保存下来，而SpA患病率则数据不详。
比如，AS的患病率数据偏低的是拉丁美洲（0.1%）和非洲（0.07%），且他们的HLA-B27阳性率也是最低。对应的是欧洲AS患病率为0.12%-1.0%，亚洲为0.17%，因为欧洲和亚洲的HLA-B27阳性率相对偏高[2-3]。
三项关于中国军人人群的横断面研究（n=54,474）显示，中国军人中AS的患病率为0.17%-0.44%[4-6]。
七项基于中国社区人群的横断面研究（n=55,959）显示，中国社区人群中AS的患病率为0.20%-0.42%[7-13]。
美国AS的患病率为0.20%-0.55%[14]，欧洲为0.25%，中东为0.11%，东亚为0.16%，东南亚为0.07%，南亚为0.06%[15]。
HLA-B27在汉族人群中的阳性率在3.6%-5.7%之间[16]。两项大规模多中心研究对中国AS患者HLA-B27的阳性率进行了统计分析，结果显示，中国88.8%-89.4%的AS患者为HLA-B27阳性[17-18]。
HLA-B基因（包括HLA-B27）存在明显的多态性。有超过224种转录蛋白（HLA-B27亚型或同种异体型）因一个或多个氨基酸取代而不同，并且在全世界的种族/民族患病率差异极大。HLA-B*27:05是世界上分布最广且与疾病相关的亚型[19]。
但在中国汉族人群中，HLA-B*27:04是最常见的亚型（55.0%-88.0%），HLA-B*27:05亚型的占比为10.1%-42.4%[20-23]。所以，HLA-B*27:04是中国AS患者中最主要的亚型，其次是HLA-B*27:05。
基因亚分型是有意义的，因为HLA-B27分型显示葡萄膜炎的发病率与HLA-B*27:04和HLA-B*27:05亚型相关[20,21,24]。所以，诊断AS时务必了解患者的眼睛症状，以避免漏诊。
另外，中国AS患者的平均发病年龄为29.2岁[18]。中国的HLA-B27携带者的AS发病年龄低于非HLA-B27携带者（26.2±9.45岁 vs. 31.3±12.3岁），HLA-B27携带者在诊断时的病程（5年 vs. 3年）和家族史患病率（24.3% vs. 11.5%）高于非HLA-B27携带者[17]。
二、临床表现
SpA的症状特征在大体上可以分为：肌肉骨骼相关的、肌肉骨骼外的。
1
腰背痛
中轴型SpA的主要表现包括几乎持续存在的慢性腰背痛（low back pain）。中轴型SpA患者通常存在持续3个月以上的慢性腰背痛，多于45岁前发病。习惯上把腰背痛分为：机械性腰背痛、炎症性腰背痛。
对于炎症性腰背痛（IBD）的定义有很多个。比如，Calin标准[25]、柏林标准[26]、国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）标准[27]等。ASAS的IBD标准是如下5项特征中的至少4项[27]：
- 发病年龄＜40岁；
- 起病隐匿；
- 运动可改善；
- 休息无改善；
- 夜间痛（起床后改善）。
柏林标准和Calin标准还描述有晨僵等[25-26]。
请注意，并不是说有IBD就等于有SpA。一项研究分析了124例新发IBD患者的10年病历，发现SpA患病概率仅为30%[28]。
另外，多种腰背痛都可能经非甾体抗炎药（NSAID）治疗改善，但SpA的疼痛更常在治疗24-48小时内显著改善[29]。根据笔者的经验，该信号的特异性和敏感性都不强，但可以作为提示点。希望未来有高质量研究来评判该信号的价值。
2
外周关节炎
约37%的中轴型SpA和约79%的外周型SpA存在外周关节炎[30]。这点是两者的重要区分点之一。
SpA的外周关节炎一般主要累及下肢，尤其是膝关节和踝关节，伴肿胀。关节炎多不对称，通常仅累及1-3个关节[31]，表现为轻度到致残不等[32]。
与其他风湿性疾病相比，非对称性寡关节炎诊断SpA的敏感性和特异性分别为41%和87%[33]。因此，存在非对称性寡关节炎高度提示SpA，但无此表现并不能排除SpA。
3
附着点炎
附着点炎是指附着点周围的炎症，附着点为韧带、肌腱、关节囊或筋膜附着骨骼处。此表现诊断SpA的特异性较高。附着点由致密的胶原、纤维软骨、邻近滑囊和滑膜襞组成。
约32%的中轴型SpA和63%的外周型SpA存在附着点炎[30]。附着点炎最常表现为足跟处、跟腱附着处或跖腱膜韧带跟骨附着处肿胀[33]，通常伴有剧烈疼痛和压痛。查体时，足底筋膜炎患者赤足时可能很难仅足跟着地行走。从后面观察站立位患者可见跟腱肿胀，但不一定明显。触诊发现跟腱附着部位和/或足底筋膜的跟骨附着处有压痛。
通常无肿胀但存在疼痛和/或压痛的其他附着点炎部位包括：髌骨、髂嵴、股骨大转子、肘关节上髁、胫骨平台、胸骨的肋软骨连接处、肱骨结节、胸骨柄-胸骨关节、枕部和棘突[34]。
图1. 不同部位的附着点炎的发生频率[35]
图2. 脊柱、跟腱附着处和滑膜关节附着点的解剖结构，脊柱中的许多附着点以紫色突出显示[35]
4
指/趾炎
又称香肠趾/指，是SpA的典型特征，尤其是银屑病关节炎，偶尔也见于反应性关节炎。
与滑膜炎中局限于关节的肿胀不同，指/趾炎会导致整个指/趾肿胀。关节处不会出现滑膜炎中分散且可触及的梭形肿胀，可能出人意料地几乎没有疼痛或压痛。弥漫性肿胀来源于屈肌腱、腱鞘和明显的邻近软组织受累，但也可能累及骨和关节。
仅5%的中轴型SpA和17%的外周型SpA存在指/趾炎[30]。指/趾炎并非SpA特有，结核病、梅毒、结节病、镰状细胞病和痛风石性痛风累及指/趾时也可导致指/趾炎[36]。
图3. 中指的典型腊肠指改变，其他手指亦有
5
其他肌肉骨骼表现
35%-50%的中轴型SpA会出现前胸壁疼痛，源自胸骨柄体关节、胸锁关节和胸肋关节受累[37]。
图4. 一个53岁SpA病人矢状位MR图像，A的箭提示骨侵蚀；B的箭头提示骨髓水肿[37]
SpA患者有时还存在其他肌肉骨骼表现，包括颈痛、脊柱后凸、头部前倾、腰椎和颈椎活动范围受限以及胸部扩张受限。这些表现的特异性低，可能并不存在，也可能见于其他疾病。
例如，脊椎活动受限取决于疾病持续时间、疾病活动性、结构损伤程度及年龄。左右臀区交替疼痛对中轴型SpA的特异性更高。
6
中国患者的骨骼肌肉症状特征
请注意，中国的AS的临床研究较多，而非AS的其他SpA纳入的不多。因此，如无特别说明，后面提到的资料来自AS病人。
与其他国家一样，中国患者AS最常见的临床表现是腰背痛和僵硬[38]，大约28.8%-61.1%的患者以腰痛为首发表现[39-40]。
一项研究提示，68.1%（379例中的258例）的患者有腰部晨僵，87.1%有僵硬，97.1%有疼痛，100%有活动受限，39.31%有畸形[40]。
中国约59.0%-73.7%的患者有髋关节受累[41-42]。Li等人的研究（n=331）发现[41]，髋关节受累组AS发病年龄低于非髋关节受累组，C反应蛋白（CRP）水平高于非髋关节受累组，提示年龄较小可能是AS伴髋关节受累的危险因素。
根据中国脊柱关节炎登记处的数据：33.9%的AS（n=4875）患者目前或以前患有外周关节炎，29.7%的患者当前患有外周关节炎肿胀，66.2%的患者患有附着点炎，22.7%的患者当前或过去有足跟痛[43]。
在不同国家，AS患者的临床特征相似。然而，中国AS患者外周关节炎的患病率低于韩国（47.1%）和印度（65.7%）的AS患者[44-45]。
（未完待续……）
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