人流术后残留，超声见合并动静脉瘘，如何处理？

病例信息

最近连续发现几例人流或者药流清宫术后残留并发动静脉瘘，遇到这类问题总是很头大，残留是几率性事件，术前也会和病人告知，但残留总是麻烦的，患者信任度也会下降。总结一下，以后应该尽量降低残留率。

病历1：29岁女性，2-0-1-2，顺产2次，人工流产1次。此次人工流产后当天给予克林蒙口服，期间有漏服药5次，因为阴道少量流血就诊。超声如下：

目前米非司酮先口服中，后期需要宫腔镜处理。

病历2.32岁女性，13岁初潮，3/28天，上两次人流后月经量便偏少。0-0-3-0，2次早孕人工流产，1次稽留流产清宫（距离此次怀孕只有3个月）。本次是停经52天，发现胚胎停育（孕囊直径约3cm）。给米非司酮+米索前列醇口服药流，复查超声：宫腔有2.3cm＊1.4cm混合回声，有血流信号，胡也行了超声引导清宫。

病历3.38岁女性，2-0-4-2，剖宫产2次，人工流产3次，半年前自然流产1次。本次停经49天，行米非司酮+米索前列醇药流，5天后复查超声如图，遂清宫，复查超声如下：

病例讨论

一、人工流产不全的几个原因：

1.子宫位置：子宫过度倾屈、子宫肌瘤和子宫腺肌症等引起宫腔变形或子宫畸形等原因使得手术器械无法到达整个宫腔；

2.操作者技术不够熟练或检查子宫方向不准确以致手术器械未到宫底；

3.绒毛蜕膜有粘连；宫角妊娠等。

二、术前我们应该如何做？

1.首先，人工流产或者清宫术前，详细全面了解病史、生育史、月经情况，判断是否是高危人流，谈话谈到位，尤其是年轻女性，为了保护生育力，我们宁残留勿损伤。病例2和3在半年内都有过流产，有的甚至本次稽留流产再加上3个月前稽留流产清宫，是残留内膜损伤高危人群。甚至是损伤不可避免。

高危人流：

2.反复强化：2017修订版，中华医学会计划生育分会，人流操作规范。

3.一旦发生胚物残留，应如何处理，参考《中西医结合诊治妊娠胚物残留专家共识（2024年版）》

RPOC分为四种类型：

0型（高回声且不存血流团块）、

1型（混合回声伴轻度或不存在血流团块）、

2型（限制在宫腔的血流丰富团块）、

3型（有肌层浸润且伴丰富血流信号的团块）

这里要区分动静脉瘘和胚物残留：在超声特征上存在区别：RPOC患者的血流从子宫内膜发起，并延伸至子宫肌层；而UAVF动静脉瘘患者的血流主要集中于子宫肌层。此外，UAVF患者的子宫动脉收缩期峰值血流速度（PSV）值通常更高。RPOC中残留的绒毛组织会引发子宫肌层血管化水平升高，这无疑增加了动静脉瘘的发生风险。因此，要警惕伴有大量阴道出血者，需特别警惕UAVF的存在。UAVF病情虽然凶险，但真正的UAVF较为罕见，多数情况属于富含血管的RPOC。

处理：

全面评估，慎于术前，精于术中，实在没办法还是请教上级，术后做好告知和随访。