4例重症基孔肯雅热病例翻译学习
近期，基孔肯雅热引发关注，这种通过伊蚊叮咬传播的急性传染病，正威胁着人们的健康。基孔肯雅热主要症状包括急起高热、关节痛、关节肿胀、斑丘疹，还可能伴有头痛、恶心等不适，严重影响患者的生活质量。面对这一健康威胁，全面了解基孔肯雅热至关重要。本次翻译学习4个病例，一起学习交流。
病例1
患者男，75岁，无明确基础疾病史，因寒战、发热伴全身关节痛及双手、双足指间关节、踝关节、膝关节双侧肿胀就诊。患者还出现显著食欲减退及尿量减少。3天后因“可能由基孔肯雅病毒引起的发热性皮疹、严重脓毒症合并多器官衰竭及严重代谢性酸中毒”收入急诊。
入院时患者心动过速伴发热，阳性体征包括口咽黏膜干燥、全身弥漫性红斑性斑丘疹（双足部更密集且融合，见图1）、双侧膝关节、踝关节及指间关节炎症性水肿（后者活动明显受限）。实验室检查显示显著白细胞增多伴中性粒细胞增多、C反应蛋白升高、降钙素原升高及肾功能异常。
图1 双侧足踝部可见形态大小不一的红斑性边界不清斑块，周围散在小片正常皮肤。皮损于足趾及趾间皱襞处更融合。指间关节及跖趾关节弥漫性肿胀。
48小时内患者病情恶化，出现全身软组织水肿、特征性眼睑及面部肿胀（见图2）、多发水疱、血流动力学不稳定、肝内胆汁淤积、房颤伴快速心室反应、代谢性酸中毒及少尿性急性肾衰竭。转入ICU后病情持续恶化，进展为脓毒性休克综合征合并进行性多器官功能障碍。24小时后因心搏呼吸骤停（合并无反应性室颤）死亡。死后肝脏活检显示中度急性肝炎、肝细胞坏死伴凋亡、大泡性脂肪变性及弥漫性水肿，未见肉芽肿。
图2 弥漫性面部水肿伴双侧显著眼睑肿胀及面颊红斑。
多次血、尿及呼吸道培养未检出细菌病原体。血清基孔肯雅病毒核酸常规PCR及实时PCR阳性，登革病毒阴性；登革IgM血清学检测亦阴性。排除钩端螺旋体病、疟疾、伤寒、脑膜炎球菌血症及本地其他常见严重细菌、病毒及寄生虫病。
本例为委内瑞拉首例有记录的基孔肯雅热致死病例。
病例2：
患者女，53岁，近期诊断为缺铁性贫血，因3天发热、寒战及谵妄就诊。主诉面部及四肢肿胀，双手所有指间关节、腕关节、肘关节及膝关节严重活动受限性关节痛。入院时患者发热、一般情况差，查体可见四肢斑丘疹性红斑及全身性水肿样表现。
入院实验室检查示严重白细胞增多伴轻度血小板减少、凝血酶原时间延长、高血糖、低白蛋白血症、血尿素氮（BUN）及肌酐升高、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原升高。
48小时内患者出现急性呼吸窘迫，需气管插管及机械通气支持，继发严重少尿性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）及血流动力学不稳定。鼻部全区域出现特征性边界清晰坏死性皮损（见图3）。眼睑轻度肿胀伴多发瘀点，皮疹扩展至躯干及上下肢远端，呈瘀点样改变。24小时后患者死亡。
图3. 弥漫性面部水肿伴眼睑、面颊及上颈部多发融合性瘀斑。鼻部全区域覆盖边界清晰的坏死性皮损。
多次血培养阴性，血清基孔肯雅病毒核酸常规PCR及实时PCR阳性，登革病毒阴性；登革IgM血清学检测阴性。其他本地常见重要细菌、病毒及寄生虫病原体均被排除。
病例3：
患者男，65岁，有高血压病史（氨氯地平+缬沙坦治疗），因4天发热、乏力、全身关节痛及四肢关节炎就诊。入院前24小时出现尿色加深及双足发绀。
入院时患者病情危重，心动过速、呼吸急促、低血压，可见黏膜及皮肤苍白、网状青斑及全身瘀斑。双手肿胀、皮温高、剧痛，伴弥漫性发绀性红斑（见图4）；人中、鼻孔及随后鼻部全区域出现边界清晰的青紫色区域（见图5）。
四肢多发迅速扩大的水疱。实验室检查示呼吸性碱中毒、肾功能不全、中度白细胞增多伴中性粒细胞增多、血小板减少、活化部分凝血活酶时间（PTT）延长、低白蛋白血症及LDH、ALT、降钙素原升高。予去甲肾上腺素、静脉碳酸氢钠及容量扩张剂治疗后转入ICU，行气管插管机械通气。6小时后发生不可逆性心脏骤停死亡。
图4. 全身广泛融合性瘀斑（躯干为著），上肢弥漫性均匀发绀性红斑（远端更显著），右手及指间、掌指关节弥漫性炎症性肿胀。
图5. 患者面部大部分区域可见瘀斑（面颊、人中及鼻孔更显著且融合）
多次血培养阴性，血清基孔肯雅病毒核酸常规PCR及实时PCR阳性，登革病毒阴性；登革IgM血清学检测阴性。
病例4：
患者女，32岁，因突发乏力、肌痛、关节痛、头痛及发热就诊（对乙酰氨基酚治疗后缓解）。14年前因霍奇金淋巴瘤行脾切除术，已接种肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌疫苗。次日病情加重，就诊时血压低、心动过速。实验室检查示血小板减少、白细胞减少、ALT、BUN、肌酐及降钙素原升高，收入ICU后血流动力学持续不稳定。面部及四肢迅速出现多发融合性紫癜性皮损。
24小时后转入上级医院，查体意识清楚但病情危重，心动过速、低血压、呼吸急促；四肢、面部及口咽部广泛紫癜性皮损，双手足发绀伴指尖局部坏死（见图6），鼻尖及周围皮肤坏死。胸部X线及超声心动图正常。予美罗培南+万古霉素经验性抗感染及甲泼尼龙冲击治疗，随后气管插管机械通气。6小时后出现不可逆性心脏骤停死亡。
图6.右手弥漫性炎症性肿胀，手掌及手指融合性瘀斑，指尖坏死明显。
病情持续恶化，需气管插管机械通气支持。四肢迅速出现大疱（见图7）。复查胸部X线示双肺下野基底渗出影，超声心动图提示全心运动减弱、射血分数降低。72小时后病情逐渐好转，12天后出院。
图7.患者手臂特征性水疱（内含大量浆液）及融合性瘀斑。
多次血培养及细菌抗原检测阴性，血清基孔肯雅病毒核酸常规PCR及实时PCR阳性，登革病毒阴性；登革IgM血清学检测阴性。其他本地常见重要病毒及寄生虫病原体经血清学检测均被排除。
总结：见表1
