结节病患者发热原因
病例信息
王某某，女，78岁，主因间断发热4月余，巩膜黄染3周于2025-06-28入院。
一、病史特点：
1、老年女性，以持续发热为主要临床表现，伴咳嗽、咳白色粘痰。外院完善结核相关检查均阴性，先后予左氧氟沙星、头孢克肪、美罗培南、舒普深抗感染治疗，疗效均不明显。2025-04-02我院PET /CT示： 1．颈部、锁骨窝区、双侧腋窝区、纵隔、双肺门、肝门区、腹膜后腹、双侧盆壁、股沟区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑结节病可能，建议淋巴结活检明确诊断。颈部发现淋巴结肿大，建议穿刺诊断，患者拒绝穿刺并在2025-4-9日就诊于中医诊所，口服中药治疗，具体药物不详，后逐渐出现皮肤粘膜及巩膜黄染，查肝酶、胆红素升高，8天前患者再次出现体温升高，最高体温38.5℃，给予抗感染、护肝利胆治疗。为进一步诊治，门诊以"肝功能不全"收入我科。
2、既往高血压15年，糖尿病15年。
3、查体：一般情况可，呼吸： 20次／分，脉搏： 95次／分，体温：36.7℃，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。右上腹压痛，墨菲氏征阳性，无反跳痛，双下肢无水肿。
4、辅助检查：(2025-03-18）胸部CT: 两肺慢性支气管炎征象；左肺下叶结节，偏陈旧性；动脉硬化。(2025-03-19) 涂片查抗酸杆菌：未发现抗酸杆菌。结核分枝杆菌DNA检测： 阴性（-)。(2025-03-19）妇科彩超：1、符合子宫肌瘤声像图改变 2、宫腔积液。(2025-03-28）淋巴结彩超：1、右颈部IV区多发低回声结节，异常淋巴结可能性大，建议超声引导下穿刺活检（请到门诊六层A区601超声介入造影区预约）2、右腋下I水平低回声结节，异常淋巴结不除外，建议密切观察。(2025-03-28）泌尿系彩超： 右肾囊肿。(2025-04-02)PETCT: 1．颈部、锁骨窝区、双侧腋窝区、纵隔、双肺门、肝门区、腹膜后腹、双侧盆壁、股沟区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑结节病可能，建议淋巴结活检明确诊断。2. 甲状腺右叶结节灶伴代谢增高，请结合超声检查。3．脾脏代谢弥漫性增高，考虑反应性改变可能。4．颅内多发缺血灶。肺内陈旧性索条影。主动脉管壁钙化。5．盆腔内钙化灶。诸椎体退行性改变。双侧臀部皮下陈旧性改变。余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。(2025-04-03）肺通气换气功能和舒张试验测定报告： 最大通气量百分比轻度下降，残气占肺总量百分比正常（一口气法），弥散功能轻度降低。舒张试验阴性（-),FEV1用药后较用药前增加﹣1.64%,用药后FEV1/FVC:78.76%，试验用药：硫酸沙丁胺醇气雾剂400微克。(2025-06-21 北京协和医院）肝胆胰脾超声：胆囊壁毛糙增厚；胆囊结石；胆总管稍增宽；肝门处淋巴结可见。
二、初步诊断：1．药物性肝损伤 2．急性上呼吸道感染 3．胆囊炎4．胆囊结石 5．结节病可能 6．高血压3级 很高危 7.2型糖尿病 8.子宫肌瘤 9．宫腔积液 10．右肾囊肿
患者入我院后复查血生化，仍提示肝功能异常，予多烯磷脂酰胆碱注射液、异甘草酸镁注射液保肝治疗。患者血氨高，予乳果糖口服溶液改善大便情况，进而降低血氨。患者仍有发热，咳嗽胸闷，上腹疼痛，考虑1．呼吸道感染胆 2．囊炎给予哌拉西林他唑巴坦钠抗炎。抗生素使用3天后（2025-07-07）患者仍有发热，给予更换美罗培南抗炎。
(2025-06-29）血氨：氨 37.9umol/Lt；生化：丙氨酸氨基转移酶 227.8U/L1，天冬氨酸氨基转移酶 208.0U/Lt，血清白蛋白33.5g/L+，总胆红素 124.9umol/Lt，直接胆红素 112.4umol/Lt,碱性磷酸酶 247.3U/Lt , y﹣谷氨酰基转移酶 424.6U/L t ，脑利钠肽前体 496.1pg/mlt；降钙素原 0.155ng/m1；凝血： 凝血酶时间测定 18.8s t，血浆D﹣二聚体测定 0.349ug/mlDDUt ；癌胚抗原测定等：甲胎蛋白测定 30.35μg/Lt；血脂： 甘油三酯 1.71mmol/Lt，高密度脂蛋白胆固醇 0.59mmol/L ↓ ; 血常规＋CRP+IL-6: 中性粒细胞0.465 ↓，白细胞计数 4.59x10^9/L，红细胞计数 2.87x10^12/L 1 ，血红蛋白测定 92g/L+，血小板计数 208x10^9/L，白细胞介素-6 14.3pg/ml↑；心电图：窦性心律 T波改变 (V3-V6导联T波低平倒置）。(2025-07-01）腹部彩超：1、肝实质回声稍增粗、欠均匀，请结合相关化验检查2、胆囊多发结石3、胰头区域低回声结节，性质待定，建议结合超声造影检查。
(2025-07-07）生化： 丙氨酸氨基转移酶 100.6U/Lt，天冬氨酸氨基转移酶 153.9U/L1 ，血清白蛋白 25.2g/L +，总胆红素55.4umo1/Lt ，直接胆红素 53.0umol/Lt，碱性磷酸酶 175.1U/L↑,v﹣谷氨酰基转移酶 187.8U/Lt，血清尿酸 108.6umo1/L+，乳酸脱氢酶 317.0U/Lt，钙 2.01mmol/L1，无机磷 0.75mmo1/L+,钾 3.45mmo1/L+，脑利钠肽前体 1262.0pg/mlt；免疫球蛋白G亚型4项： 免疫球蛋白G亚型1测定 2150.0mg/dlt; 红细胞沉降率测定2 3mm/ht。体液免疫：补体C3测定 63.7mg/d1 +,IgE测定 146.0IU/ml ↑,IgG测定 2140.0mg/d1t,Ig轻链KAP测定 585.0mg/d1 t,Ig轻链LAM测定 233.0mg/dlt，血B2﹣微球蛋白测定 0.955mg/d1t,ALB 43.3% ↓,a 2球蛋白 6.2%↓,v球蛋白 35.2%t；血常规＋CRP+IL-6:单核细胞 0.118个，白细胞计数 2.03x10^9/L ↓，红细胞计数 2.33x10^12/L+，血红蛋白测定 75g/L ↓，红细胞比积测定 0.215L/L ↓ ，红细胞体积分布宽度测定CV 16.5%↑，血小板计数 95（镜下未见聚集） x10^9/L +,C﹣反应蛋白测定 1.147mg/d1t，白细胞介素﹣629.9pg/ml ↑ ；风湿免疫相关指标：抗Ro-52抗体 阳性＋。抗核抗体（ANA)1:100阳性（颗粒）。(2025-07-07）肝胆胰脾磁共振平扫：1、胆囊炎，胆囊结石。2、腹腔、胸腔积液；腹背部皮下渗出性改变。(2025-07-08)胰胆管核磁共振水成像： 胆囊结石、胆囊炎。腹水。腹壁软组织水肿。
治疗过程中肝酶逐渐降低，胆红素平稳，因患者胸腔积液及腹腔积液考虑胆囊炎相关性胸腔积液及腹腔积液，给予拖拉塞米利尿治疗，根据白蛋白情况给予适当补充白蛋白。使用美罗培南方案后体温逐渐平稳，颈部淋巴结较前缩小，上腹压痛明显缓解，墨菲氏征阴性。肝功能指标明显下降，血氨仍高，继续降血氨治疗。根据血钾情况给予补钾治疗。根据患者血糖情况调整胰岛素用量。
(2025-07-14）生化： 丙氨酸氨基转移酶 36.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶 41.8U/L↑，血清白蛋白 30.2g/L↓，总胆红素 45.4umo1/L ↑ ，直接胆红素 41.1umol/Lt, y﹣谷氨酰基转移酶 152.7U/Lt,钾 3.08mmo1/L 4 , NT-ProBNP 509.2pg/ml t ; 血常规＋CRP: 白细胞计数 3.22x10^9/L +，血红蛋白测定 77g/L ↓，中性粒细胞绝对计数 1.58x10^9/L+，淋巴细胞绝对计数 0.76x10^9/L+，单核细胞绝对计数 0.75x10^9/Lt; 肝素结合蛋白测定 24.24ng/mL 2025-07-14患者体温再次升高，每日物理降温或吲哚美辛栓退热治疗，患者体温升高时间以午后为主，2025-7-14到2025-7-18从38℃逐渐升高至39℃,2025-07-06痰涂片检出格兰仕阳性杆菌 （中量）、格兰仕阴性杆菌（少量）、格兰仕阳性球菌（少量）。2025-7-15痰培养检出草绿色链球菌正常菌群，2025-07-16痰涂片检出卵圆芽生真菌孢子，格兰仕阳性杆菌（少量）。。
病例讨论
目前发热考虑1．胆囊炎、胆道感染未完全控制；胰头部结节目前考虑炎症反应相关。2．结节病相关发热： 使用美罗培南后感染有所好转，但结节病暂未明确及进一步治疗，可能引起发热；3．患者偶有咳嗽，不除外上呼吸道感染所致；4．真菌感染，长时间使用抗生素导致真菌感染；5．药物热：与美罗培南有关；6．淋巴瘤可能：议完善淋巴结活检，可完善异常肿大淋巴结穿刺，同时完善骨穿：骨髓形态、骨髓活检、白血病免疫分型、基因、染色体进行筛查。
讨论患者发热原因及进一步治疗方案。
