T2DM 病例解读丨多重心血管危险因素交织下的T2DM个体化治疗：一例心梗合并代谢综合征
由于 2 型糖尿病（T2DM）和冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）常互为共病，因 ASCVD 就诊而偶然发现 T2DM 的患者不在少数。本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」项目中，陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）冉晨曦医生就分享了这样一个典型案例：患者因急性心梗入院后，才发现血糖已超过 20 mmol/L，同时还并存高血压、高脂血症和高尿酸血症等多种代谢紊乱，病情十分复杂。经抽丝剥茧、理清思路，实施综合治疗后，患者病情得到了良好控制。我们特邀请到陆军特色医学中心孙芳副主任医师对该病例进行专业分析及点评。一起来学习吧！
01精选病例
1、患者病史
患者基本信息：
男，41 岁，就诊时间 2023 年 7 月。
主诉：
心前区疼痛 2 年余，加重 2 h。
现病史：
患者 2 年前无明显诱因开始出现心前区疼痛。入院前 2 h 无明显诱因出现心前区疼痛加重，伴有呼吸困难，遂由急诊入我院心内科行 PCI，后转入我科。
既往史：
自诉高血压病 2 年，最高血压达 164/90 mmHg，平素不规律服用降压药物，血压控制具体情况不详。否认糖尿病、冠心病等病史。
个人史：
吸烟史 20 余年，15 支/天；偶饮酒，具体饮酒量不详。
家族史：
否认糖尿病家族史。
2、体格检查
基本情况：
T 36.4 ℃，
P 98 次/分，
R 19 次/分，
BP 142/88 mmHg，
体重 87 kg，
身高 174 cm，
BMI 28.7 kg/m2，
腹围 95 cm，
臀围 102 cm，
腰臀比 0.93。
查体：
神志清醒，呼吸平稳，无颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率 98 次/分，节律齐，无杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及肝、脾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。
3、实验室检查
4、影像学及其他辅助检查
5、诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性 ST 段抬高型前壁心肌梗死
心功能 I 级 （Killip 分级）
2 型糖尿病
糖尿病酮症
高血压 2 级，很高危
高脂血症
高尿酸血症
02治疗与随访
1、治疗方案
本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、改良生活方式等；
心脏疾病治疗：左侧前降支支架植入术，阿司匹林肠溶片（100 mg qd po），替格瑞洛片（90 mg bid po），依折麦布片（10 mg qd po）；
糖尿病综合治疗：二甲双胍片（0.85 g bid po），恩格列净片（10 mg qd po），利拉鲁肽注射液（0.6 mg qd sc，剂量逐渐调整至 1.2 mg qd）。
2、随访情况
随访建议：
控制血糖、血脂，体重管理，抗血小板聚集，注意生活方式等。定期随访。
随访检查/检验结果：
首次住院期间，初始血糖达标目标为空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖 < 10.0 mmol/L。期间血糖监测结果如下表，空腹血糖控制尚可，餐后血糖控制欠佳。
2023 年 8 月 2 日内分泌门诊随访，血糖、血脂等各项指标均略有改善。
2023 年 10 月 11 日第二次入院，因左冠脉病变再次收入心内科治疗。各项指标轻度改善。患者自述每日注射治疗较为不便，为进一步改善代谢并简化治疗，此次调整治疗方案，利拉鲁肽更换为司美格鲁肽。
2024 年 9 月 5 日再次随访，各项指标均改善显著，特别是尿酸较一年前大幅降低，提示代谢改善。心脏超声提示射血分数（EF）显著提高。
治疗方案调整：
2023 年 10 月 11 日第二次入院期间将利拉鲁肽注射液更换为司美格鲁肽注射液（0.5 mg qw sc）。二甲双胍片与恩格列净片维持原有剂量。
03总结与思考
1、治疗效果
2、诊疗思路及治疗心得总结
2.1 该病例治疗难点
本病例为中年男性，同时具有多种共病，包括 T2DM、急性心肌梗死、高血压、肥胖、糖尿病酮症等，且血糖控制较差，心血管风险极高。
2.2 针对以上难点，采取了哪些治疗措施
针对该病例，治疗策略为综合控制，降糖、减重、降压、改善代谢，以综合实现靶器官获益。因此选择在早期使用多药联合强化降糖，待患者病情及血糖平稳后调整和简化降糖方案（如利拉鲁肽转为司美格鲁肽），保障疗效的同时增加患者的用药依从性。
2.3 采取治疗措施后疗效如何，患者有哪些获益
T2DM 管理不仅需要实现 HbA1c 达标，更应在关注患者个体化差异的基础上实施适宜的综合治疗方案，始终坚持「以患者为中心」的管理模式。本例患者初始降糖方案持续一年余降糖效果尚可，但心血管获益不明显，调整为司美格鲁肽周制剂后获益显著。司美格鲁肽不仅注射间隔延长、更为便捷，更可强效降糖、显著降低体重及腰围；联合降压、调脂等治疗，还有效实现了血脂谱改善、尿酸降低等，EF 及 eGFR 稳定提高。整体看来，心肾获益十分充分。
04专家点评
本病例为一名中年男性，具有典型的代谢综合征特征（如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），且合并急性 ST 段抬高型心肌梗死，病情复杂且心血管风险极高。以下从该病例诊疗思路、用药方案及指南依从性 3 方面进行评述。
诊疗思路的合理性
患者的治疗策略体现了「以患者为中心」的综合管理理念，尤其在心血管-代谢共病的干预上具有以下亮点[1-2]：第一，早期强化降糖与心血管保护并重，对于已确诊 ASCVD 的 T2DM 患者，应优先选择具有心血管获益的降糖药物（如 GLP-1RA、SGLT2i）。本例在首次 PCI 后即联合 SGLT2i 和利拉鲁肽，符合指南推荐。第二，代谢多靶点干预。针对肥胖、高脂血症，治疗方案同步整合减重（GLP-1RA）、降脂等多重综合管理。然而，患者高血压控制细节未充分描述，可依照指南推荐，适当控制血压。
用药方案的优化与循证依据
本病例中，患者初始使用利拉鲁肽（日制剂）后，得到一定代谢改善；后续调整为司美格鲁肽（周制剂）后，在降糖、减重、心血管保护等方面均收获出更显著的获益[3]。周制剂减少了治疗负担，患者从「每日一针」改为「每周一针」，更易长期坚持。此外，体重降低和血糖平稳带来的体力活动能力改善，可进一步促进患者生活方式调整。可以说，利拉鲁肽转换为司美格鲁肽的决策，不仅是基于后者本身的强效降糖与减重特性，更出自其心血管硬终点获益和用药便利性。
指南导向的早期干预价值
本病例的启示在于，对于心血管高风险的 T2DM 患者，早期联合具有心肾获益的药物（如 GLP-1RA + SGLT2i）可能带来更显著的靶器官保护。若在首次心肌梗死前就发现血糖异常并立即启动 GLP-1RA 治疗，或可延缓患者 ASCVD 进展，以实现更好的心血管获益[3-4]。
总之，本病例展示了高危 T2DM 患者综合管理的成功实践，但也提示需更早识别代谢异常并及时进行相关干预。未来临床管理中，医护工作者应结合指南推荐、患者偏好，进行多学科协作、综合管理，进一步改善此类患者的长期预后。
作者简介
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[2] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.
[3] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2020, 59(11) : 836-846.
[4] 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志, 2020, 12(6) : 369-381.
