真菌性肺炎
病例信息
【患者信息】：男性，68岁
【主诉】：双手关节肿痛30年，加重伴气促1周。
【现病史及既往史】：缘于30年前无明显诱因出现双手腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀、疼痛，疼痛呈持续性，多于活动或受凉后加重，疼痛未向他处放射，伴有晨僵，晨僵持续时间大于1小时。遂就诊于“当地市第一医院”，查“RF、CRP升高(具体不详)”，诊断为“类风湿关节炎”，予“泼尼松、甲氨蝶呤、艾拉莫德、生物制剂”(具体用量不详)等药物治疗后上述症状好转出院，但出院后不规律用药，逐渐出现双手关节变形。5年前出现活动后气促，爬3层楼即感气促，未重视，未行相关诊治。1周前无明显诱因上述关节肿痛症状再次加重，性质及部位同前，并出现气促，轻度活动即感气促，伴发热，发热持续约半日后热退，热峰不详，遂就诊于“中医药大学附属医院”，查“肺部CT: 间质性肺炎”，予“阿奇霉素0.5g qd、氨溴索10ml bid、多索茶碱0.2g bid、沙丁胺醇100ug q8h”治疗后无明显改善。现为求进一步治疗，就诊我科门诊，门诊拟“类风湿关节炎、间质性肺炎”收入院。既往史: 既往体健。否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认肺结核、病毒性乙型肝炎、伤寒”等传染病史。否认食物、药物过敏史。无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。
【检查】：神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及Velcro啰音及少许湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。双手腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛。左手近端指间关节部分畸形，右手尺侧偏斜。双下肢无浮肿。病理征未引出。
2025 - 03 - 29 15:55血气分析(临床)：酸碱度(PH) 7.38，二氧化碳分压(pCO2) 33.2mmHg↑，氧分压(pO2) 102mmHg，乳酸(Lac) 0.6mmol/l；
2025 - 03 - 29 15:50(床旁) 血清肌钙蛋白I测定、(床旁)血浆D - 二聚体测定、(床旁)降钙素原检测、(床旁)N端 - B型脑钠肽前体(NT - ProBNP)测定（样本：EDTA抗凝血）：降钙素原(PCT) 0.13ng/mL，N端 - B型脑钠肽前体1160.00pg/mL；
2025 - 03 - 29 16:00血常规(5分类)（样本：EDTA抗凝血）：白细胞计数(WBC) 8.95×10^9/L，中性粒细胞计数(NEU#) 5.15×10^9/L；
2025 - 03 - 29 16:12凝血筛查（PT + APTT + TT + FIB）、纤维蛋白原降解产物(FDP)（样本：血浆）：纤维蛋白原(FIB) 4.52g/L；
2025 - 03 - 29 16:37C - 反应蛋白测定(CRP)、常规生化全套检查（样本：血清）：总蛋白(TP) 64.0g/L，白蛋白(ALB) 36.9g/L，肌酸激酶(CK) 49U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 648U/L，尿素(Urea) 10.22mmol/L，葡萄糖(GLU) 9.22mmol/L，二氧化碳(CO2) 20.4mmol/L，钠(Na) 136.7mmol/L，甘油三酯(TG) 2.07mmol/L，C反应蛋白(CRP) 36.30mg/L；
2025 - 03 - 30 09:28尿常规10项（样本：尿液）：尿蛋白 弱阳性↑，尿胆原1+↑；
2025 - 03 - 29 十二通道常规心电图：1、窦性心律；2、T波异常。
2025 - 03 - 29肺部CT平扫：1、肺气肿，双肺间质性肺炎，建议治疗后复查。2、纵隔内及双肺门多发淋巴结增大。3、双侧胸膜增厚。4、心脏增大，心包局部少许积液或心包膜增厚。5、归入左胸第3 - 6肋骨局部折曲，陈旧性骨折？请结合临床病史。6、T8、T9椎体上缘终板变扁。7、扫及左肾类圆形低密度灶，必要时结合增强检查。8、胆囊壁增厚。
2025 - 04 - 01 09:31红细胞沉降率测定(血沉)（样本：枸橼酸1:4血浆）：血沉 43.00mm/h↑；
2025 - 04 - 01 11:27免疫球蛋白5项(IgG+IgA+IgM+C3+C4)（体液免疫检查）（样本：血清）：正常；
2025 - 04 - 01 11:31普通细菌培养及鉴定+药敏(限阳性)（样本：痰）：呼吸道正常菌群 阴性；
2025 - 04 - 01 11:481,3 - β - D葡聚糖（G试验 - 真菌）（样本：血清）：145.2pg/ml；
2025 - 04 - 01 11:53霉菌半乳甘露聚糖（GM试验 - 曲霉）（样本：血清）：0.070S/CO；
2025 - 04 - 01 13:39呼吸道病毒核酸6联检（样本：咽拭子）：均为阴性；
2025 - 04 - 01 14:33输血前病原学检测(HIV+HCV+梅毒+乙肝两对半)定量发光检测（样本：血清）：均正常；肺泡灌洗先NGS示：耶氏肺孢子菌；
入院前CT:
3天后复查CT:
【临床诊断】：1. 类风湿关节炎2. 间质性肺炎(耶氏肺孢子菌)3细菌性肺炎。肺气肿，一型呼吸衰竭
【治疗经过及结果】：3. 治疗上予抗炎、免疫调节、止咳祛痰、抗纤维化等治疗。予美罗培南、复方磺胺甲噁唑抗感染治疗。
加用卡泊芬净联合复方磺胺甲恶唑抗真菌处理；
病例讨论
1. 患者类风湿关节炎病史长且不规律用药，此次合并严重肺部感染，在感染控制后，类风湿关节炎的治疗方案应如何调整才能兼顾疗效与安全性（比如免疫抑制剂的选择和剂量）？
2. 患者存在耶氏肺孢子菌感染，这通常与免疫功能低下相关，后续如何监测免疫功能状态，以及采取哪些措施预防此类机会性感染再次发生？
