泌尿外科手术记录
一、前列腺电切术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。
2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-距离4.5厘米。
3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。
4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。
5.依次电切两侧叶方法同前。
6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）
8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。
9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利。
2.术中出血约50毫升。未输血。
3.切除前列腺组织碎块约40克。
二、睾丸扭转
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。
3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
另一睾丸切除手术记录
患者在腰麻下行阴囊探查术。手术过程记录如下:麻醉成功后,平卧位,手术野常规消毒铺单。取阴囊中部纵行切口,长约3cm,逐层切开皮肤、肉膜及精索鞘膜,左侧鞘膜腔内见少量黄色积液,左侧睾丸附睾肿胀,左侧睾丸大小约5cmx3cm2cm,附睾大小约2.5emx0.9cmx0.8cm,颜色为黑色,逆时针扭转720°,复位后观察15 分钟颜色无改变,遂行左侧睾丸附睾及鞘膜切除术。阴囊底端戳孔引入皮片引流。向阴囊中隔右侧切开右侧睾丸鞘膜腔,探查右侧睾丸,见右侧睾丸附着位置正常。于睾丸内侧面血管稀疏区与阴囊中隔褥式缝合三处,因定右侧睾九。阴囊底端戳孔引入皮片引流。检查手术区域,无明显出血后关闭切口。术毕患者安返，标本送病理。
三、隐睾牵引固定术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。
3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。
4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。
5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。
6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。
7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。
8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。
9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术后右侧隐睾牵引位置满意。
四、同种异体肾移植术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 右下腹部斜切口 长度：15 公分
发现病理： 供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。
处理步骤：
1.麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2.依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。
3.显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。
4.显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘，患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm。
5.右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流，先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗，并用剪刀剪至适宜长度。
6．将供肾置入右侧髂窝，将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法，6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗。
7.双重结扎远端髂内动脉，近端上血管夹两把，剪断髂内动脉，肝素水冲洗。患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层。
8．将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合），吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定。
9．检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。
10．上导尿管，注水使膀胱充盈，将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合，并行抗返流处理，注意勿扭曲输尿管。
11．检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。
12．再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。
五、根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 下腹部正中切口（绕脐）
发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。
处理步骤：
1．常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2．依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙
3．向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。
4．分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之
5．掀起前列腺尖部，向上分离之。
6．打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。
7．找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。
8．分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）
9．检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。
10．截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。
11．将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）
12．分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。
13．用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。
14．将结肠带去带化处理。
15．将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。
16．于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。
17．检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。
18．腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。
19．于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。
20．于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。
伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根
尿管一根
耻骨后，腹腔内血浆管各一根
伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘
1号丝线缝合皮肤
经过情形： 手术经过顺利
手术后诊断： 膀胱多发癌
六、PCNL术
病人情况：右孤立肾结石如图 照影显示多个肾盏积水。
术中顺序：
ü 截石位，逆行插管
ü 俯卧位，C臂机定位
ü 选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM
ü 穿刺，证明穿刺成功
ü 置入斑马导丝，扩张
ü 置入输尿管镜
ü 观察各孔及通道，碎石
ü 碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管
ü 再观察后，放肾造瘘管
ü 留置尿管。
结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。
体会：
1. C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。
2. 穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。
七、尿道肉阜切除术
1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑。
3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。
4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。
八、耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.
3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个
九、左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,常规消毒铺巾
2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏.
3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出.吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石.2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输尿管通畅.2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个
十、腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
1.全麻成功后,病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾．
2.于脐下做一长约１cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口，分别置入穿刺器．
3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除．
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器．缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房.
术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无
十一、膀胱癌根治+回肠代膀胱术
1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾．
2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术
4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.
5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.
6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.
7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房.
术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管
十二、睾丸切除术
手术步骤:
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.
2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索.
3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血.
4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.
4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.
注意事项:
睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.
术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.
十三、精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.
精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.
手术步骤:
1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.
2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.
注意事项:
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.
术后诊断:精索静脉曲张
十四、腹腔镜精索静脉结扎术
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾。于脐下横行切开皮肤约1cm，eress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。
切开左侧腹膜，于腹膜后内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。于内环上方找到左侧精索内静脉（两根），并仔细分离出来，将静脉用钛夹夹闭后离断，残端各留置两个钛夹。创面冲洗、吸净，再次检查未见活动性出血后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约10ml，未输血，患者返PACU
十五、腹腔镜右肾上腺切除术
麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，eress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开右侧腹膜及结肠旁沟，将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域，右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾上腺，结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内，取出体外。创面冲洗，未见明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶，放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约100ml，未输血，安返PACU。
十六、右侧腹股沟淋巴结切取活检术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.见阴茎头被包皮包绕，包皮口狭窄，不能上翻露出阴茎头。于阴茎头右侧可触及直径约1厘米肿物，质地硬。楔形切取阴茎头肿物，送检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住阴茎头，用7号丝线结扎，以免肿瘤组织污染手术野。
3.等待冰冻病理结果时，取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管，切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以1号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血，清点纱布器械无误后，以1号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压包扎。
4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术。
5.助手以手夹持阴茎根部，控制出血，距离阴茎头肿物上缘1厘米处以手术刀横断阴茎，置入F20气囊导尿管。气囊内注入生理盐水15毫升。向下牵引尿道，暴露清楚阴茎海绵体与尿道海绵体解剖层次，保留阴茎海绵体白膜下缘，以手术刀向近侧切除阴茎海绵体1厘米。再距离阴茎头肿物上缘2厘米处从阴茎背侧切开阴茎皮肤，分别以1号丝线结扎切断阴茎背浅静脉，阴茎背深静脉，阴茎背动脉，横断已经在下方游离的阴茎海绵体。同时环切多余之阴茎皮肤。
6.以3－0可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜，缝合时穿过阴茎海绵体中隔。助手松开阴茎根部，阴茎海绵体断端无出血。
7.以3－0可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤，使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以1号丝线垂直褥式间断缝合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术中出血约30毫升。切除之部分阴茎及所取三个淋巴结送检大病理。
十七、右侧肾脏错构瘤剜除术的手术记录
手术步骤和经过：
1.麻醉成功后，左侧侧卧位，左侧腋下腰下膝关节加软垫，抬高腰桥。术区碘伏消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜。
2.取右侧十一肋间切口，长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌，腹内斜肌腹横肌，背阔肌，下后锯肌，肋间肌，无胸膜损伤。上自动拉钩。
3.前推腹膜，剪开Gerota筋膜，在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜，直径约3厘米肿物，包膜完整，表面无肿瘤血管努张。考虑为右侧肾脏良性肿瘤，在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜，在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口，止血。
4.冰冻病理结果回报为“良性病变，考虑为血管平滑肌脂肪瘤”，决定保留右侧肾脏。以2－0肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口，将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血。
5.以4号丝线缝合Gerota筋膜，以包埋肾脏肿物创口，防止肾下垂。
6.彻底止血，置胶管引流一枚，末端燕尾状，一个侧孔。清点纱布器械无误后，放下腰桥。分层缝合肌层，皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。外敷无菌敷料加压包扎。
送检的大体标本：
肿物位于右侧肾脏中极外侧，直径约3厘米。肿物包膜完整。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术中出血约100毫升，未输血。
3.术后双肺听诊，呼吸音无减弱。
十八、包皮环切术
手术步骤和经过：
1.平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞，笔者的经验是阴茎根周围的皮下打一圈麻醉剂。
3.背侧纵向切开包皮，在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳。
4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握，可再稍微多留0.2cm的皮肤。5将血管钳提起，包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板，也可以分别将内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿，我试过，手术蛮清爽的
6仔细止血，包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底，术后你会很头疼的。
7 内外板间断缝合，线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针，然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝合，术后不会出现内外板对合不良的情况。
8包扎，这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布，认为第一次换药时可以减少疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧，笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药，患者疼痛较轻。
十九、挛缩膀胱扩大术
手术后诊断: 结核性膀胱挛缩
手术名称: 回肠膀胱成形术。
麻 醉: 全麻
手术经过:麻醉成功后平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入，长约20厘米，切开腹白线，用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，左输尿管口呈洞穴状，右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固定导管，将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管，台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml。
切开腹膜，检查回盲部和升结肠及系膜无异常，距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好，两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性，检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状，用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘，形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合，从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。
关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区，在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。
术中麻醉满意，过程顺利。术中出血约200毫升，未输血。手术历时5小时50分。患者清醒后安返病房
二十、经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术
术前诊断：右肾占位病变、下腔静脉癌栓
术后诊断：右肾癌合并下腔静脉癌栓（膈下）
手 术：经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术
麻 醉：气管内麻醉
手术经过：平卧位，胸、腰部垫起，常规消毒术野皮肤，铺灭菌单。切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口，切开皮肤、皮下、白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。剪开侧腹膜，探查见肿瘤较大，约20x10cm,质地硬未固定。游离肾脏下极，游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧及上极和内侧。寻找右肾动脉并用粗丝线结扎，完全游离右肾后，用肾蒂钳两把阻断肾血流并切断，然后分束结扎肾动静脉。肾动脉及静脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫。
游离左肾静脉并套一8号尿管、第一肝门套一8号尿管；开胸置下腔静脉旁路置管，及下腔静脉右肾静脉开口下6.0cm处置腔静脉管，分别于膈上下腔静脉、下腔静脉远端，肝门及左肾静脉临时阻断形成静脉旁路。环切右肾静脉下腔静脉入口，拖出腔静脉癌栓长约11.0cm。癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断，松开腔血管、肝门血管、左肾静脉的临时阻断，恢复血流，5-0尼龙线连续缝合腔静脉口，两层缝合。拔除并缝合腔静脉预置口，关闭心包及胸部切口各层，分别于心包腔及纵膈后各留一胶管引流。检查肾床有渗血 用医用蛋白胶5.0ml喷洒创面并填止血纱2块，再次检查无活动出血，于切口深部留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂5支己丁糖防肠粘连。清点器械、敷料无误，按层关闭切口各层，术毕。
术中麻醉满意，术程顺利，术中失血约400ml，输血370毫升，血400毫升，回收血820毫升。术中见右肾体积较大，肿瘤直径约15厘米大小，肾周脂肪少，肾门未发现肿大淋巴结，肾静脉、腔静脉内癌栓长约11.0cm，与血管壁无粘连，完整取出。左肾、肝脏及腔静脉阻断约10分钟。切除标本均送病理。手术历时约3小时30分钟。
二十一、腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左）
麻醉：全麻
手术经过：麻醉成功后，取右侧卧位，常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单。
取左侧12肋下切口，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开背阔肌，后下锯肌，将肾周筋膜与腰大肌分开，将肾脏推向内侧，找出肾周筋膜与腹膜之间间隙，沿此间隙游离，即可见腹膜后肿瘤，它位于左肾动脉下方，腹主动脉外侧，大小4×3×3厘米，与周围组织粘连紧密，沿肿瘤表面游离肿瘤，遇有血管组织结扎切断，将肿瘤完整切除。检查周围无肿瘤及淋巴结转移，周围脏器无损伤。检查创面无出血，清点器械纱布无误，置放乳胶管引流，逐层关闭切口。
麻醉满意，手术顺利，术中出血200毫升，未输血，检查见切除肿瘤大小4×3×3厘米，切除标本送病理检查，术毕，患者安全返回病房。
二十二、半侧泌尿系切除.
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5.术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．手术属于探查性质，如果占位病变为恶性，则行右半侧泌尿系切除，但如果肿瘤与周围重要血管或器官浸润，则可能仅行探查术或姑息切除术。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
9．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
10．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
11．如为恶性肿瘤，术后有局部复发、远隔转移的可能。
12．术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
13． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
二十三、嗜铬细胞瘤切除
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8．手术需切除部分10或11肋肋骨。
9．同侧胸膜撕裂，术后形成气胸，需进行相应治疗，如行胸腔闭式引流等。
10．术后肾上腺低功、肾上腺危象，危及生命；低功者可能需激素终生替代治疗。
11．术中血压剧烈波动，导致脑损伤，术后病人产生脑功能障碍，甚至出现植物状态。
12．术后ARDS，多器官衰竭，危及生命。
13．术中、术后病情不稳定，可能入ICU监测病情，费用高。
14．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
15．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
16．术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
17．其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
患者经酚苄明10mg,q12h,口服,剂量渐增至10mg,q6h。服用4周,出现鼻塞、体重增加3kg,没有症状发作,血压120~130/80~90mmHg,心率85次/分,血细胞比容41%,四肢温暖。这表明术前准备充分,全麻下行开放右肾上腺嘴铬细胞切除术。
平仰卧位,右上腹肋缘下弧形切口,上至剑突,下至腋前线肋下4~5cm 水平。切开皮肤、皮下,正中切开腹白线,切开部分腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹外斜肌、腹横肌及腹膜常规入腹。探查腹腔内未见转移病灶。切开右侧结肠旁沟处后腹膜,并向上延伸至肝下,肿瘤下缘切开部分胃结肠韧带,将结肠肝曲及横结肠向内下推移。切开肿瘤上缘与肝脏之间以及肿瘤内侧之后腹膜,将十二指肠向内侧推移,见下腔静脉被肿瘤推向内前方。锐性分离肿瘤下缘,将其与肾脏分离。锐性加钝性分离肿瘤内侧,分来结扎下腔静脉与肿瘤之间的肿瘤血管束,将肿瘤内下方及侧方与下腔静脉分离。钝性分离肿瘤背外侧及上后方后，显露肿瘤上内方,见肿瘤与肝十二指肠韧带关系密切,紧贴肿瘤包膜锐性分离之,结扎肾上腺中央静脉,完整切除肿瘤及右肾上腺。彻底止血,查无活动性出血及脏器损伤,清点器械、教料无误后,留置腹腔引流管一根,依层关闭切口。
术中血压波动明显,BP 220/130mmHg,肿瘤切除后血压下降至80/50mmHg,麻醉医师予以血管活性药物及补液等对症处理后控制平稳。术后带气管插管返ICU,标本送病理检查。
二十四、肾盂成型术
1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3． 术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6． 术中根据具体情况决定具体术式，如病情需要，有行肾切除的可能。
7． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8． 术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
9． 术后肾积水形态无法恢复，属于正常现象。
10． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
11． 术后吻合口瘘，严重者可能需要长期带引流管甚至二次手术修补。
12． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
13． 术中置D-J管，需在术后1-2个月后在膀胱镜下取出，如果D-J管退入输尿管内，则需在输尿管镜下取管或开放手术取管。
14． 术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
15． 术前检查肾盂内和上段输尿管内有结石，手术主要目的行成形术，术中于手术可及范围内取石，也可能因为结石移动，进入肾盏，无法取出，则待术后行碎石或其他治疗。
16． 术后结石再发的可能。
17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
二十五、耻骨上经膀胱前列腺切除
1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3． 病人高龄，术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
5． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
6． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤直肠，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
7． 术中前列腺腺窝出血汹涌，导致失血性休克，重者危及生命。术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
8． 术后可能发生近期或远期尿失禁，或其它与排尿相关的症状，严重者可能需要终生带造瘘管。
9． 术后可能因膀胱颈瘢痕化或者孪缩等原因导致排尿困难，严重者甚至需要二次手术治疗。
10． 术后因留置尿管和造瘘管等因素可能导致不同程度的膀胱痉挛，引起阵发性疼痛，属正常术后反应。
11． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
12． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
13． 术后造瘘管拔除后，瘘道长期不愈合，需要长期换药，严重者甚至需要二次手术修补。
14． 术后性功能可能下降或丧失，逆行射精。
15． 术后前列腺增生症复发，再次出现相关症状。
16． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
二十六、尿口成形术，手术步骤如下：
1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2撑开两侧大**，见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口，其后探及隐窝，深约0.5CM。
3置入16号金属尿道探条，切开尿道外口前唇12点处，予5/0快微乔线缝合3针；
4"M"型切开尿道后唇，去除多余组织，并予5/0快微乔线"Y" 型缝合尿道外口后唇创面，即使尿道外口成形。
二十七、乙状结肠直肠膀胱术
麻醉成功后仰卧位，手术野皮肤常规消毒铺巾。保留22号双腔导尿管。行下腹正中切口，长约20cm。切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。显露膀胱，膀胱壁与周围组织粘连严重，仔细分离之。分离膀胱双侧韧带。探查髂窝未见肿大淋巴结。决定行膀胱全切，尿道全切。切开腹膜，切断脐尿管、近端以7号丝线结扎。分别切断和结扎两侧输精管，两侧输尿管在近膀胱壁处结扎并切断，输尿管内置入输尿管导管作支架引流。分次切断结扎膀胱侧韧带及前列腺侧后韧带，达前列腺尖部。将前列腺、精囊、输精管壶腹部及临近的膀胱颈整块切除。尿道内置入22号双腔尿管，气囊内注水10ml。
由于肠系膜短，结肠和小肠拉入盆底困难。与家属交代病情，同意改行乙状结肠直肠膀胱术。以乙状结肠直肠交界处为中点,在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近端纵行切开肠管各12 厘米。在乙状结肠直肠交界处缝支持线，使剖开的肠管呈倒“”字形折叠。将两相邻的肠壁后缘做侧-侧吻合，形成储尿肠袋后壁。浆肌层用1 号丝线做间断缝合，用4-0 可吸收线做全层连续缝合。将左侧输尿管从肠系膜下动脉下方穿过肠系膜拉至右侧。于两侧肠壁中线上剪孔，左，右输尿管分别由此引入肠袋。由此孔向下做粘膜下隧道长3cm，下端粘膜切口。输尿管由隧道穿过，末端与肠粘膜做粘膜--粘膜吻合。双侧输尿管内各放入支架管一枚， 由肛门引出。将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上。4-0肠线全层缝合肠袋前壁，1号丝线做浆肌层间断缝合。冲洗盆腔，局部创面用止血海绵压迫，未见活动性出血。盆腔内放入引流管一根。冲洗盆腔、清点器械沙布无误后，逐层缝合伤口。固定输尿管支架管和肛管，术终。手术顺利，术中术后病人血压脉搏平稳，恢复自主呼吸，拔除气管插管，送返ICU。切除的标本送病理检查。
二十七、肾盂癌
病人麻醉成功后取平卧位，手术野皮肤消毒铺巾，行下腹正中切口，切开皮下，剪开腹直肌前鞘，分开肌层。于左侧分离膀胱壁，找到右侧输尿管下段，可见此段输尿管明显增粗、变硬，打开膀胱，可见左输尿管口部位一菜花状肿物，侵犯输尿管口及下段。从膀胱外游离输尿管，将 肿物连同输尿管、部分膀胱一并切除。行膀胱造瘘，缝合膀胱，将盆腔段输尿管向上游离。盆腔内置引流管一根，点器械纱布无误，逐层缝合伤口。病人取右侧卧位。重新手术野皮肤常规消毒铺巾，行11肋间切口，并向外侧延长约15cm。切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及下后锯肌，切口向腹侧分别切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。显露肾周筋膜并切开之。沿腹膜后分离输尿管达髂血管处，找到已经游离的下段输尿管，并提出。沿脂肪囊表面分离肾脏，游离肾上下极，上达肾上腺，游离肾蒂，用两把肾蒂钳钳夹并切断肾蒂。用10号丝线结扎肾蒂后用4号丝线缝扎一道。肾蒂旁、腹主动脉旁未见淋巴结。冲洗创面，见无活动出血。点器械纱布无误，逐层缝合伤口。手术顺利，术中出血约100ml。切除标本送病理检查。病人送监护病房。
二十八、尿道会师术
病人麻醉成功后采用截石位或半卧位，手术野皮肤消毒铺巾，行下腹正中切口，切开膀胱,经尿道外口插入金属探条引导的尿管,示指经膀胱插入后尿道,与金属探条所引导的尿管尖端会师,并引导金属探条及尿管进入膀胱。还可以采用内镜下尿道会师术,经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜,置入导丝进入膀胱,再沿导丝留置尿管,必要时可以打开膀胱进行引导。同时留置膀胱造瘘管1枚,缝合膀胱。
二十九、腹腔镜右肾切除术
患者于全麻下行腹腔镜右肾切除术。麻醉后取左侧卧位,升高腰桥,常规消毒铺巾,于腰大肌前缘第 12 肋下做向下纵行切口2cm,分开肌肉和腰背筋膜,钝性分离至后腹腔,手指分离扩张后腹腔空间,置入扩张气囊,注入空气800ml扩张5分钟,再在腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上做另两个小切口,于腰大肌前2cm 缘第12 肋下切口置入13mm Trocar,于腋前线切口置入5mm Trocar,于髂嵴上切口置入11mm Trocar,建立 CO,气腹,气腹压力维持于12mmHg。沿腰大肌前缘用超声刀切开侧锥筋膜,沿腰大肌表面将肾脏背侧 Gerola 筋膜后层游离,肾门处及肾周组织粘连紧密,分离困难,遂决定中转开放手术。做第11肋间切口,切口长度20cm 左右,切开皮肤、皮下、肌肉组织,打开腰背筋膜,推开腹膜,进入后腹膜区域。沿脂肪囊表面游离肾脏,肾脏与周围组织粘连紧密,分离困难。遂沿肾脏表面游离,肾周与周围组织亦有粘连。将肾脏外侧背侧大部游离。沿腰大肌表面向肾门背侧游离,肾门处钝性游离出肾蒂,上三把肾蒂钳后切断,近心端断端以7号线双重结扎,并以7号线缝扎。将肾脏于脂肪囊外游离,肾下极游离出输尿管,长约8cm,结扎后切断。探查肾上腺区无异常,将右肾完整切除。充分止血,放置肾周引流管,清点纱布器械无误,依层次关闭切口,手术结束。
三十、左肾标准通道经皮肾镜碎石术
于连续硬脊膜外麻醉下行左肾标准通道经皮肾镜碎石术。患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺巾,沿原造瘘管置入斑马导丝进入肾集合系统后,拔除肾造瘘管。顺斑马导丝方向用筋膜扩张器逐步扩张至24F后，置入输尿管肾镜,利用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石。碎石结束后,放置7.5F双j管一根,并留置肾造瘘管。取出的结石做红外光谱结石成分分析。术后继续抗感染、止血、补液对症治疗。
三十一、经尿道膀胱镜钬激光碎石术
于连续硬脊膜外麻醉下行经尿道膀胱镜钬激光碎石术。术中见圆形膀胱结石,予钬激光碎石,将结石粉碎后经膀胱镜鞘吸出,收集碎片进行结石成分分析。
三十二、腹腔镜左肾部分切除术
患者在全麻下行经后腹腔镜左肾部分切除术,术中留置尿管。手求过程记录如下:麻醉成功后右侧卧位,调整手术床使左腰部抬高。取左腋后线肋缘下2cm皮肤切口,切开皮肤、皮下,钝性分开肌肉及腰背筋膜,示指扩张通道后置入气囊,充气500ml 扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入12mm和10mmTrocar,版前线肋缘下放置5mm Trocar,建立腹膜后 CO,人工气腹。纵行切开肾后筋膜,打开肾周脂肪,沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧,可见左肾上极背侧近中线一3.5cmx3.0cm 的实性肿物,向肾脏表面突出。于肾脂肪囊外肾后方腰大肌前方游离肾门,游离出左肾动脉。用无损伤“哈巴狗钳”钳夹阻断左肾动脉。用剪刀沿肾肿瘤边缘0.5cm处切开肾实质,逐步切向深部,将肿瘤完整切除,2-0单向倒刺可吸收线双层连续缝合肾创面。去除无损血管钳夹解除阻断,共阻断17分钟。观察创面无明显出血,置入取物袋,将左肾肿瘤放入取物袋内,取出体外。由髂嵴上切口引出乳胶引流管一根,丝线缝合固定引流管。放出CO,气体,拔除腹腔镜及 Trocar。清点器械、纱布无误,分别缝合切口,手术结束。术中过程顺利出血约50ml,未输血。手术历时约1小时40分。切除标本经家属过目后送病理科检查。患者清醒后安返病房。
三十三、经腹腹腔镜右肾输尿管全长切除术
患者在全麻下行经腹腹腔镜右肾输尿管全长切除术。手术过程记录如下:患者取45°斜卧位,常规消毒铺巾,取右锁骨中线肋缘下1.0cm小切口,切开腹壁各层,置入气腹针,注气压力至14mmHg,穿刺10mm 套管,引入腹腔镜,监视下分别于脐上3cm右侧腹直肌旁、脐下3cm右侧腹直肌旁1cm 小切口置入套管。麦氏点及剑突下各取0.5cm小切口,另置入2个5mm套管。小心分离升结肠肠管粘连,先在肾下极水平游离结肠,并从结肠旁沟向上游离至肝结肠韧带处,将结肠及十二指肠翻至内侧,在肾下极水平游离显露输尿管及性腺血管,将输尿管挑起,沿输尿管及性腺血管向肾蒂游离，同时清扫腹膜后及肾蒂旁淋巴结。显露肾脏动静脉,分别用Hem-o-lok处理,游离肾脏上极,保留右侧肾上腺,在肾周筋膜外游离肾脏背侧,在肿瘤下方夹闭输尿管。下腹正中另置一 10mm 套管,沿输尿管向盆腔分离,用超声刀离断周围血管,予以Hem-o-lok结扎子宫动脉并切断。游离至输尿管末端膨大及部分膀胱壁,用bulldog 夹闭膀胱壁,近端以大号Hem-0-lok 结扎,切除右肾输尿管全长及部分膀胱壁(膀胱袖状切除),使用1-0可吸收倒刺缝线缝合膀胱裂口,将标本装入标本袋中经下腹正中4.5cm小切口,取出标本,盆腔留置引流管,缝合各切口。
三十四、TURBT术
于连续硬脊膜外麻醉下行TURBT术,术中见膀胱左側输尿管开口外上方有一个2.5~3.0cm的乳头状新生物,有蒂。逐块切除新生物至其基底部,将切除标本经电切镜鞘取出送病理学检查,再薄层切除肿瘤基底部肌层组织,取出单独送病理学检查,术毕返回病房后立即给予吡柔比星30mg,溶入注射用水50m内,保留膀胱灌注40分钟,每隔 10分钟变换一次患者体位,争取所有膀胱壁均接触灌注药物。40 分钟后放出膀胱冲洗液,继续持续膀胱冲洗24小时。
三十五、全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术。
手术时患者取头部略低的仰卧位,分别于脐下、两侧脐平面下方2横指腹直肌外侧,髂前上棘平面内侧2横指各做12mm或5mm的穿刺点并置入穿刺套管,气腹压力约为15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。沿右髂外动脉表面剪开后腹膜即血管鞘,切开范围远端自股环内口处,髂外动脉的内下方可见到髂外静脉。游离右髂外动脉上方的输尿管,近端至右髂总动脉分叉处,远端靠近膀胱后壁。分区城清除髂外动脉、髂外静脉、闭孔周围,以及髂内动脉、髂总动脉分叉处淋巴组织,分块放入标本袋中取出送病理学检查。同法处理左侧相应区域淋巴组织。暴露膀胱直肠陷窝,用超声刀切开底层的腹膜返折线,游离输精管及精囊至与前列腺的交汇处,游离输精管后剪断,在输精管外下方分离找到精囊,在紧贴精囊游离至前列腺。将左右输精管、精囊向前方牵引,钝性分离前列腺后方至前列腺尖部。向膀胱内注入约200ml生理盐水,判断膀胱轮廓及其前方的腹膜返折,切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜返折,游离膀胱前间隙,清除膀胱前脂肪,显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜返折,切开两侧盆内筋膜返折和耻骨前列腺韧带。暴露前列腺尖部两侧,用2-0可吸收缝线缝扎阴茎背深血管复合体。将膀胱推向内侧,在输尿管后方用超声刀分离膀胱侧韧带。到达前列腺基底部时将精囊提起帮助定位,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧血管蒂,采用筋膜内切除方法,在前列腺侧后方找到分离平面后,用Hem-0-lok钳夹并用剪刀剪断。在缝扎线的近端切断阴茎背深血管复合体,向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁,可见其内导尿管,向头侧拉起,在近前列腺尖部用 Hem-o-lok 钳夹导尿管并剪断,导尿管向头侧牵引利用球囊压迫膀胱颈防止尿液外渗,剪断尿道后壁,将膀胱前列腺游离。尽量低位离断双侧输尿管,完全游离膀胱及前列腺、精囊等组织。
于下腹部正中作5cm 左右直切口,取出标本,将双侧输尿管自切口牵出,置入8F 单j管引流尿液。将末端回肠拉出皮肤切口,距回盲部15cm处截取约40cm 血供丰富回肠段,恢复肠道连续性,关闭系膜裂孔并还纳入腹腔。隔离的回肠段对系膜缘切开,W形折叠缝合形成球形新膀胱,双侧输尿管植入新膀胧,将新膀胱放入盆腔内,最低点用2-0可吸收缝线与尿道吻合,经尿道留置导尿管。检查无活动性出血或尿外漏后,耻骨后留置引流管,关闭腹部切口。
三十六、开放根治性前列腺切除术
患者在全麻下行开放根治性前列腺切除术。手术过程记录如下:下腹部正中切口由脐至耻骨水平,进入耻骨后腹膜外间隙,留置尿管。先清扫双侧盆腔淋巴结(包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结),打开双侧盆筋膜,游离前列腺外侧与盆底肌之间的间隙切断耻骨前列腺韧带,用线缝扎耻骨后前列腺背深静脉丛。充分游离前列腺尖部,显露尿道,于前列腺尖部切断尿道。夹闭尿管并切断(膀胱内保留气囊)。用尿管牵引前列腺,从前列腺尖部向底部逆向游离前列腺背侧,前列腺两侧的侧韧带分束结扎后切断。打开狄氏筋膜的前层,显露双侧精囊和输精管,结扎输精管,充分游离精囊,精囊尖部结缔组织结后切断。当前列腺仅底部与膀胱相连时,逐步分离两者的间隙,充分保留膀胱颈,当前列腺与膀胱之间仅有黏膜相连时,切断膀胱颈,完整取出前列腺精裳标本。冲洗创面,检查直肠表面。膀胱颈黏膜外翻稍许,用3-0可吸收线6点吻合膀胱颈及尿道黏膜,尿道内留置新的尿管。吻合完毕,尿管内冲水检查吻合口有无明显渗漏,如无明显渗漏,则冲洗创面,留置引流管,依次缝合关闭切口。
病理标本肉眼所见:前列腺精囊全切标本,前列腺大小6cmx6cmx5cm,右侧叶质硬结节,大小约1cm,切面黄白色。结节未突破包膜。
三十七、阴茎部分切除术。
患者取仰卧位,常规消毒铺巾;将阴茎远端及肿瘤用清洁橡胶手套包裹,用丝线于包襄之近端结扎,以免肿瘤组织污染手术野:用橡皮止血带环扎阴茎根部,阻断阴茎血液循环减少术中出血;距肿瘤近端边缘2cm处,做阴茎皮肤环形切口,沿切口切开阴茎皮肤和阴茎浅筋膜,依次结扎阴茎背血管;横断阴茎海绵体、尿道;可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体;缝合皮肤,重建尿道外口。
术后病检结果:阴茎鳞状细胞癌,肿瘤侵犯皮下结缔组织,伴淋巴、血管浸润。癌细胞呈中分化,伴灶性低分化。
三十八、肾上腺及肿瘤切除术
左侧卧位,常规消毒、铺巾。右侧腋中线髂嵴上3cm、腋后线12肋下、腋前线12肋下分别置入10mm、5mm、10mm之Trocar。清理腹膜外脂肪,打开腰背筋膜,入腹膜后间隙,游离右肾上极,探查见右肾上腺区肿瘤约4cmx5cm,边界较规则,肿瘤周围粘连严重。用超声刀在脂肪囊外锐性游离肿瘤背侧与腰大肌之间的间隙,游离肿瘤腹侧与腹膜及肝面之间的粘连,游离肿瘤上极与膈面,然后沿肾上极将肿瘤掀起,游离显露下腔静脉,并将肿瘤与之分离,显露中央静脉,Hemo-ok近端2枚、远端1枚、切断。连同肿瘤周围脂肪完整将肿瘤及肾上腺切除。彻底止血,查无活动性出血及脏器损伤,清点器、敷料无误后,留置肾周引流管一根,取出标本,依层关闭切口。切除标本送病理检查。
重新消毒、铺巾,右侧卧位,同法切除左侧肾上腺及肿瘤。
三十九、无张力阴道吊带术(TVT)
手术经过:
1.麻醉成功后，截石位，常规消毒铺巾，
2.插入16F气囊导尿管，放空膀胱。用记号笔沿尿道口作一水平线，在其上方2cm作一平行线，在左右两侧距大腿跟部皱折处外2cm各作一垂直线，与第二条水平线的交叉点为穿刺出针点，用尖刀片作一小切口切开皮肤，
3.距阴道口1cm处阴道前壁纵形切开阴道壁1cm，提起阴道壁，在尿道与阴道壁之间分别向两侧游离。
4.用组织剪与水平成45°钝性分离，至穿透尿生殖膈。
5.取蝶型引导器“沿分离通道穿透尿生殖膈，约进入5cm，取TVT-O右侧穿刺针，沿蝶型引导器进入，穿过尿生殖膈，转动受柄，沿耻骨前枝内侧穿过闭孔，经大腿内收肌群，从预留的小切口穿出，夹住套管，退出针芯。
6.从穿刺点拉出TVT吊带，同样方法处理左侧。
7.把两侧吊带向上提，阴道前壁切口出与吊带之间放置一组织剪，拉紧吊带，膀胱注水250ml，嘱病人用力咳嗽，未见尿液从尿道口溢出。拔出吊带外的塑料套，平大腿内侧切口剪去多余吊带。阴道前壁用2-0可吸收线间断缝合，
8.阴道内塞一块碘伏纱条消毒压迫止血。
9.术毕，病人安返病房。
四十、尿道狭窄切开术(DVIU）
手术经过： 1.麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2.在直视下插入21号尿道镜，在尿道球部附近进入困难，并见有一孔状通道，周围疤痕组织增生。 3.插入5号输尿管导管，顺利进入膀胱，沿导管切开狭窄段约2-3CM，顺利进入膀胱。 4.在确认为正确尿道通路后，以斧刀扩大切开狭窄部尿道，插入24号三腔导尿管，引流通畅，气囊内注水10ml。 5.手术过程顺利，出血少，患者安返病房。
四十一、人工尿道
手术经过： 1.麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。 2.取阴茎阴囊交界处上方纵形切口，长约3cm，依次切开皮肤、皮下及浅筋膜，直至白膜外，分离出狭窄段尿道海绵体，在狭窄段近端离断之，近心段尿道插入16F号导尿管，将尿道粘膜袖口状外翻缝合于阴囊壁，远心段尿道缝闭，彻底止血后，关闭切口，留置膀胱造瘘管。 3.手术经过顺利，术中出血10mL，麻醉满意术后患者安返病房。
四十二、尿道狭窄切开术＋尿道断端吻合术
手术经过： 1.硬麻成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2.直视下插入21F尿道镜，在尿道球部附近进入困难，确认是尿道断端，于膀胱造瘘口插入尿道扩张器至另一断端，行尿道切开前不能确定正确尿道方向，故放弃，征求患者本人意见后改尿道断端吻合术。 3.重新消毒铺巾后于会阴部行倒“U”行切口，逐层分离至显露尿道断端及狭窄处，于尿道口插入22F导尿管，并穿过后尿道至膀胱内，尿道断端处行端端缝合六针，逐层关闭切口，放置皮片引流，留置导尿管。 4.术程顺利，出血少，术毕，患者安返病房。
四十三、蔡氏后尿道
手术经过： 1.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 2.作下腹正中切口长约7cm，起于耻骨联合上缘，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，推开腹直肌，见膀胱充盈，耻骨后血肿，周围组织水肿。打开膀胱前壁，膀胱尿液清。 3.用18F尿道扩张器从尿道外口进入，在后尿道受阻，手指经膀胱颈口进入后尿道，引导扩张器从尿道断端进入膀胱。 4.把14F导尿管套在扩张器顶端，引导导尿管从尿道外口拉出。 5.把18F气囊导尿管用丝线连接于已留置的导尿管，再把气囊导尿管引导进入膀胱。 6.用直针分别在膀胱颈口5、7点处进针，从会阴部穿出，牵引线之间放一小段皮管防止切割，皮管用丝线连接于膀胱造瘘管上，以便于术后从造瘘口取出。 7.会阴部牵引线穿皮管后拉紧，把膀胱向后下方推，助手把会阴部牵引线拉紧打结。 8.冲洗膀胱，放置一造瘘管，用可吸收线缝合膀胱壁。放置耻骨后引流管，逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤。 9.术毕，病人安返病房。
四十四、手助腹腔镜下左肾切除＋开放左输尿管全长切除＋淋巴清扫＋前列腺摘除＋膀胱切开取石术
手术经过：
1、麻醉达成后，取平卧位，术区常规消毒铺巾。
2、取左下腹Gibson切口，逐层切开至腹横筋膜，打开腹横筋膜，向上向右推开腹膜，见左输尿管扩张明显，直径约1cm，沿输尿管向下探及一长约4cm扩张淤曲输尿管，远端邻近膀胱壁入口，内及一肿块，质硬。
3、于肿块上方5cm处结扎两道，中间切断；膀胱注水250ml后纵行切开并扩大膀胱，取出一1.5×2.0cm结石，探查膀胱未见其它结石或新生物，右输尿管置入Fr5输尿管导管1根，行左侧输尿管壁段袖套状切除，内外双层闭合切口，标本剖开后见一1.5×2.0cm灰白色肿块，送冰冻检查。
4、切开膀胱颈后唇，示指伸入切口，在前列腺腺体与包膜间钝性分离，手指捏断前列腺尖部尿道，摘除前列腺，在膀胱颈后缘与前列腺包膜缝合，及时止血。
5、从尿道插入气囊导尿管，注水30ml，牵引压迫。术中冰冻报告示“移行细胞乳头状癌”，清扫左侧盆腔淋巴结，左至盆壁、右至膀胱壁，上至髂血管分叉处，下至膀胱颈，闭孔神经及髂内血管保留完好。术中告知家属并征求意见后决定切除左肾。
6、退出输尿管导管，蒸馏水冲洗后2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层，结扎前放入膀胱造瘘管，放置盆腔引流管，并闭合下半部分Gibson切口。
7、术床向右倾斜30度，重新消毒铺巾后，取左侧腋前线、腋中线肋缘下10mm切口，分别置入10mm trocar各一个，后者置入腹腔镜光源，建立气腹，CO2压力12mmHg，左手由上半部Gibson切口进入后腹腔，配合超声刀游离左肾及上段输尿管，直线切割吻合器截断肾蒂，经上半部Gibson切口取出标本，重新建立气腹后探查肾窝，无明显出血，蒸馏水冲洗后放置引流，依次闭合切口，术毕。
8、标本送病理检查，手术过程顺利，术中出血约500ml，患者安返。
四十五、膀胱造瘘＋TURP＋右侧睾丸鞘膜切除、翻转术＋右侧附睾尾部囊肿去顶术
手术经过：
1、患者麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。
2、置入24F电切镜，顺利，见前列腺明显增大，压迫后尿道呈“1"字形，颈口抬高明显，明显压低镜体后进入膀胱，见前列腺增生突入膀胱。充盈膀胱后，取耻骨上2指处切开1cm皮肤及腹直肌前鞘，取一次性膀胱造瘘穿刺针垂直皮肤进针，获得突破感后见有尿液涌出，退出针芯，将造瘘管固定于皮肤。
3、逐步切除增生腺体，大部至外膜，手术约40min左右，患者出现打哈欠，急查电解质示低钠，予静推氯化钠3.0g，查血气分析，注意监测血压，及时复查电解质，根据检查结果予以补液补钠，10min后切除大部腺体，大部至外膜，切除后可见精阜及外括约肌仍完好。
4、止血彻底后可见后尿道宽敞，颈口平坦。抽吸出切除组织共约60g送病理。
5、更换体位呈平卧位，重新消毒铺巾，取右侧阴囊纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织至壁层鞘膜，切开壁层鞘膜，见少量鞘膜积液，色清，挤出右侧睾丸附睾及附属组织，可见一8.0×3.0cm囊肿与脏层鞘膜相连，切开后，囊液呈淡黄色清；囊肿呈多房性，切除部分鞘膜壁。
6、观察睾丸附睾见附睾尾部一1.0cm囊肿，予去顶，囊液色清，切除大部囊壁，彻底止血后行鞘膜翻转缝合，确认无活动性出血后，将睾丸附睾回纳至右侧阴囊内，注意防止精索扭转，行一针固定，放置皮片引流，依次缝合皮肤。
7、手术过程顺利，术中出血约600ml，输RBC 2U，麻醉满意。冲洗压力60cmH2O。术后患者安返病房。
