病例又一例，三甲医院“上感”用“莫西”，大炮打蚊子?

这位患者来自某三甲医院，昨天输液后好转，今日下沉我社区门诊继续治疗。

女，27岁，学生，无基础疾病史，无药物过敏史。主诉“咽痛、发热1天”。昨日患者受凉后出现咽痛，发热，伴有全身酸痛、乏力，无咳嗽、咯痰，自行服用“布洛芬”后缓解不明显，昨晚就诊“某某医院”（三甲）急诊，检查发现血常规正常范围、超敏CRP 35.6、甲乙流抗原阴性，诊断“急性上呼吸道感染”，经治疗“莫西沙星+热毒宁”输液后症状减轻。今晨自行服用“布洛芬1次”，下午无发热，但是想要“快点好”来我社区门诊要求继续输液。

今日查体：体温37.1℃，咽充血++，未见脓点及脓性分泌物，双肺呼吸音清。

初步诊断：急性咽炎。

治疗：沿用上级医院诊疗方案，莫西沙星降阶为左氧氟沙星，热毒宁同前。

讨论：一、此患者是否考虑细菌感染?

二、直接使用莫西沙星静滴是否合适?

分析：

一、此患者是否考虑细菌感染?

急性上呼吸道感染简称上感，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占70%~80%，细菌感染占20%~30%，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。

1.此患者发病2天，发热，全身酸痛，无黄痰、黄鼻涕等脓性分泌物，咽喉无脓点，从症状体征考虑病毒感染可能性较大。

2.三甲医院检查：血常规正常范围、CRP 35.6mg/L、甲乙流抗原阴性。

2.1 血常规白细胞、中性粒细胞正常范围，考虑细菌感染可能不大；

2.2 CRP是非特异性炎症指标，在感染发生后 6~8 h 开始升高，24~48 h 达到高峰，可比正常值高几百倍，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。CRP 在病毒感染时通常不增高，或仅有轻度增高。文献显示，在 CRP ＞ 100 mg/L 的患者中，80% 为细菌性感染。

此患者血常规正常范围，但CRP升高至 35.6mg/L，不排外细菌感染。

综上，此患者急性上呼吸道感染病毒感染可能性较大，但也不排外细菌感染。

二、直接使用莫西沙星静滴是否合适?

此患者不排外细菌感染，使用抗生素可能合理，那么直接使用莫西沙星是否合理?

急性上呼吸道感染常见细菌为口腔定植菌溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌，《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》推荐酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类，《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》推荐呼吸喹诺酮类药物（如左氧氟沙星和莫西沙星）可作为经验性用药选择，尤其是急性鼻窦炎适用。

从指南来看，细菌感染导致的急性上呼吸道感恩选择呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）是合理。

只是莫西沙星作为四代喹诺酮，是一种广谱抗生素，在大多数医院都属于限制级抗生素，用于上呼吸道感染似乎是有点太猛了。

所以，总得来说，用莫西沙星可能不违反原则，但属于大炮打蚊子，太猛了。

参考文献：

2020年，《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》中国医师协会急诊医师分会， 中华医学会急诊医学分会， 中国急诊专科医联体，北京急诊医学学会

《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》中华医学会 , 中华医学会临床药学分会 , 中华医学会杂志社 , 中华医学会全科医学分会 , 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 , 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组

中华全科医师杂志, 2020,19(08): 689-697.