老年慢性心力衰竭急性发作
病例信息
【患者信息】：女性，88岁，
【主诉】：反复气促3年，加重1天。
【现病史及既往史】：缘于入院前3年余，常于活动后出现气促，休息后可缓解，无心前区疼痛，未重视未诊治。入院前2天无明显诱因出现气促加重，稍活动即可发作，伴咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，不易咳出，就诊于当地诊所，予口服药物（具体不详）治疗后，症状无明显缓解。今为求进一步诊治，门诊拟“心力衰竭”收住入院。自本次发病以来，精神紧张，食欲、食量稍减，睡眠尚可，大小便如常，体重无明显变化。发现“高血压病”12年，最高血压210/140mmHg，平素口服“小苯磺酸左旋氨氯地平100mg qd”降压治疗，血压控制尚可。发现“2型糖尿病”4年余，平素未规律监测血糖，未规律口服降糖药。既往史 2023年12月于我科行“左心耳封堵术 + 房间隔缺损封堵术” ，术顺，术后恢复可。发现“心房颤动”病史4年余，平素规律口服利伐沙班抗凝、美托洛尔控制心率（具体不详）
【检查】：心脏叩诊相对浊音界正常，心率106次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
2025-05-19 06:28 (床旁)血浆D - 二聚体测定（D - Dimer）：D - 二聚体(D - dimer) 0.910mg/L，氨基末端pro脑钠肽(NT - proBNP) 9050pg/ml，同型半胱氨酸(PCT) 0.14ng/ml；2025-05-19 07:23网织红细胞计数(Ret),血常规5项(分类)（样本：EDTA抗凝血）：“白细胞计数(WBC) 1.61×10⁹/L，中性粒细胞百分数(NEUT%) 67.1%，血红蛋白(HGB) 58g/L，血小板计数(PLT) 104×10⁹/L，高荧光网织红比率(HFR) 2.20%，网织红细胞含量(H - Retc) 45.20pg”；2025-05-19 07:47C - 反应蛋白测定(CRP),常规生化全套检查（样本：血清）：总铁结合力(Ct) 41umol/L，总钙(TCa) 2.34mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL - C) 1.20mmol/L，载脂蛋白B(Apo - B) 0.423g/L；2025-05-19 07:48总铁结合力(含总铁结合力)130umol/L，尿钠(UNa) 396umol/L，钠(Na) 129.9mmol/L，总胆固醇(TC) 2.86mmol/L。
白蛋白(ALB) 35.5g/L，谷丙转氨酶(ALT) 5U/L，谷草转氨酶(AST) 5U/L，胆碱酯酶(CHE) 32U/L，肌酐(Cre) 136umol/L，胱抑素C(CystatinC) 2.86mg/L，尿白蛋白(UALB) 116.0mg/L，总蛋白(TP) 64.4g/L，血小板计数(PLT) 335×10⁹/L；2025-05-21 07:22血常规5项(分类)（样本：EDTA抗凝血）：“白细胞计数(WBC) 7.10×10⁹/L，中性粒细胞百分数(NEUT%) 82.5%，血红蛋白(HGB) 67g/L，血小板计数(PLT) 105×10⁹/L”；2025-05-21 07:00尿常规10项,尿沉渣定量（样本：尿液）：尿葡萄糖(GLU) 3+，白细胞(2+), 尿蛋白(2+)；2025-05-21 08:11血氨测定：D - 二聚体(D - dimer) 1.64mg/L，氨基末端pro脑钠肽(NT - proBNP) 8820pg/ml，同型半胱氨酸(PCT) 0.30mg/L，降钙素原(PCT) 0.119×10⁹/L；未见异常。
【临床诊断】：1.慢性心力衰竭急性发作 1)心功能II级 2)阵发性心房颤动 3)2型糖尿病 4)高血压病3级（极高危） 5)高血压性心脏病 6)中度贫血 7)电解质紊乱（低钠、低氯） 7)手术后状态（左心耳封堵术后 + 房间隔缺损封堵术后）
【治疗经过及结果】：治疗上予呋塞米利尿、维生素B改善贫血、阿卡波糖 + 达格列净 + 二甲双胍缓释片、卡乐地平 + 缬沙坦降压、美托洛尔改善心室重构、重组人脑利钠肽抗心衰等处理，密切关注各项检查结果及病情变化。
