脑炎后继发性癫痫伴精神障碍
病例信息
【患者信息】：女性患者，25岁，因“发热、头痛后反复抽搐6年余，言行异常4天”于2011年10月 28日入精神科病房。
【主诉】：患者丈夫提供病史。
现病史：患者于2005年6月出现发热、头痛，伴呕吐、不认识人及大小便失禁。在当地某医院住院治疗，诊断“病毒性脑炎”，予抗病毒、营养神经、脱水、降颅压等处理，住院约一个月后好转出院。出院后患者对自己的某些经历无法回忆，比如不记得自己就读的高中是什么学校，有时找不到自己刚放下的东西。工作能力下降，原在某电子厂做安装仪器的工作，病后无法胜任。计算能力变差，仅能帮家里做些简单家务。同年9月份开始，患者出现发作性四肢抽搐、口吐白沫、呼之不应、双眼上翻，持续1~3分钟后自行缓解，醒后诉头痛、全身乏力，对发作过程不能回忆。此后每年约发作7～8次，发作时常伴有大小便失禁、跌伤，曾到当地私人诊所就诊，口服“卡马西平”治疗，服药不规律，病情控制不佳，仍经常抽搐发作。2011年10月23日7时许，患者抽搐发作一次，之后便一直睡觉，次日9时醒后便开始自语、乱语，言行异常。经常以死去的人的身份、语气说话，或者凭空跟死去的人对话，有时自哭、自笑，无故跪拜，到处乱走，经常晚上不睡觉，在家里东翻西翻。10月27日离家不归，被家人找到后于28日将患者送至某综合医院精神科，门诊拟“脑器质性精神障碍？”收入院。患者近期无畏寒、高热，食欲差，大小便正常，体重改变不明显。
既往史、个人史、家族史未见异常。
【体格检查】：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸16次1分，血压110/70mmHg。神志清楚，心、肺、腹查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
精神状况检查：被家人以绳索捆住四肢、约束在轮椅上入科。仪表欠整洁，接触不合作。 意识清晰，眼神迷茫，对答不切题，有时答非所问。自语、乱语，思维松弛。有言语性幻听，诉常听到爷爷、奶奶说话的声音（其爷爷、奶奶已病故多年）。有似曾相识感，认为自己对精神科很熟悉、经常来医院玩。记忆、智力下降，不能完成100-7的连续运算。情感幼稚，情感反应欠协调。行为怪异，无故哭笑，常以死去的邻居身份说话。向家人下跪，说自己没有病，要回家，自知力缺乏。
【入院时辅助检查】：三大常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能等未见异常。脑脊液各项检查无异常。心电图未见异常。
【入院诊断】：脑器质性精神障碍？症状性癫痫；脑炎后遗症。
【治疗经过及过程】
入院后因行为紊乱，管理困难，入院后予氟哌啶醇5mg 及氯硝西泮1mg 肌内注射。当晚睡眠好，次日醒后安静合作，对答切题。对前几天发生的事情记忆不清。
10月29日辅助检查：①脑电图示“两半球基本波率为13~17Hz 低-中幅快波节律，呈广泛性分布，双侧基本对称，调节、调幅差，各导联可见少量的α波及α活动，以顶枕区为主，较多的θ波及θ活动，以前头部明显，部分慢波呈阵发趋势；过度换气：前头部慢波增多，有时呈短阵性出现，过度换气恢复原背景；印象：轻度异常脑电图、轻度异常脑电地形图”。 ②头颅MRI 示“颅内脑实质未见明显异常信号影，第五、六脑室形成，脑室、脑池系统扩大，脑沟、脑裂增宽，中线结构无偏移；印象：脑萎缩，请结合临床”。
神经内科会诊考虑：脑器质性精神障碍；脑炎后遗症；症状性癫痫。结合神经内科会诊意见，予丙戊酸镁250mg 2次/日抗癫痫、阿立哌唑10mg 1次/日抗精神病治疗。
11月7日，患者配合后行韦氏智力测验：言语智商72、操作智商75,总智商72(智力等级分布参考值：平常智力90～109,边缘智力70～90,轻度智力缺陷50～69,中度智力缺陷35～49,重度智力缺陷20～34,极重度<20）。11月8日，患者言行异常消失，未见癫痫发作。 因经济困难，患者住院11天自动出院。
【随 访】：出院后坚持服药，病情稳定。2012年2月底自行停药。2012年3月3日及4日连续两次癫痫大发作后出现精神异常，到某院精神科住院治疗，住院7天病情好转家属要求自动出院，此后口服丙戊酸镁500mg/日，阿立哌唑15mg/日。因服药不规律，病情反复，分别于2014年8月份、2015年6月份、2016年5月份均因癫痫发作伴发精神障碍住院，症状基本同前，均予丙戊酸镁、阿立哌唑治疗好转出院。此后规律口服丙戊酸镁500mg/日，阿立 哌唑15mg/日。随访至2017年8月，患者病情稳定，生活能自理，可帮助家人做家务，有时可做农活，但对家人感情淡漠。
病例讨论
病毒性脑炎属中枢神经系统感染性疾病，多急性或者亚急性起病，部分患者遗留有后遗症。它影响生活质量，还会导致巨大经济负担。
部分重症病毒性脑炎患者在病后半年或一年后仍遗留某些神经、精神症状。儿童脑炎后遗症主要表现为精神发育迟缓、言语混乱、癫痫、行为怪异、局灶性运动障碍等。成人脑炎后遗症主要表现为记忆力和智力减退、性格改变、行为异常、癫痫等。
脑炎后继发性癫痫又称症状性癫痫，主要是因脑炎后神经元异常放电所致。在脑炎急性期，脑组织水肿、病原体毒素和代谢物积聚等病理改变，神经细胞膜的稳定性被破坏而导致痫性发作；脑细胞坏死、炎症细胞浸润等可改变神经细胞的通透性而导致异常放电；急性期过后，脑炎病灶内或附近的神经元出现坏死、缺失、结构紊乱及畸形增生，也可导致神经元异常放电，产生继发性癫痫。
精神运动性癫痫发作简称精神运动性发作，国际分类为复杂部分发作，在意识障碍的背景上，常有错觉、幻觉及自动症等。因多由颞叶病变引起，故又称颞叶癫痫。各年龄组均可发病。精神症状多样，可表现为：
①“似曾相识”感或视旧如新感。
②感知综合障碍。和别人的谈话时像是隔了一堵墙；看到的东西像蒙了一层纱；看见地面起伏不平，看到物体像被扭曲了，视物显大，视物显小。
③幻觉。鲜明、生动，发作时表现惊恐、逃跑。有患儿说能看见一位白胡子老爷爷，背一个包袱，像圣诞老人，在追赶她。
④情感障碍。可产生发作性的情感异常，如突然感到忧伤、愤怒、恐惧、高兴、得意、性兴奋、大祸临头、末日来临等。
⑤精神运动性发作。如口咽部不自主的吸吮、咀嚼、吞咽，手擦衣服、举手空中划圈等，有时较为复杂的自动症则表现梦游、神游。如一位患者独居，早晨发现室内物品混乱，才知自己昨夜又发病了。另有一患者发病时骑摩托车环城游荡，并顺利返回住所，而自己毫无所知。
⑥复合型发作。如有的突然暴发冲动，甚至产生违法行为，如伤人、毁物、自伤、杀人等。 一农村老妇，邻居外出将小孩托其照看，后发现小孩被砍成几块，煮在锅里。老妇被捕后自己也莫名其妙，对事情一无所知。经查，老妇有癫痫史，脑电图异常，鉴定结论为“癫痫性病理性激情 发作 ” 。
急性期病毒性脑炎影像学检查有时无异常，但后遗症期异常逐渐明显，主要以脑萎缩为主，多为局限性萎缩或弥漫性脑萎缩，可为多个脑叶或相邻脑叶的萎缩，这些结构上的变化是造成脑炎后癫痫治疗困难的重要原因。在临床上，癫痫发作频度和精神异常的预后有关。 癫痫发作次数越多，治疗效果越差，精神症状越难控制。
精神运动性发作的治疗主要以抗癫痫药物治疗为主，合并精神障碍时可使用抗精神病药，但最好小剂量单一用药。需要注意的是，某些抗精神病药物，如氯氮平、氯丙嗪等，可能会降低癫痫阈值，诱发癫痫发作，需谨慎用药。
