病例发热伴脊柱病变讨论

病例信息

患者，男，79 岁，因「腰痛 4 月，发热 6 天」于 2017-11-28 入院。

患者入院前 4 月无明显诱因下出现腰背部疼痛，伴胸闷气急，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等不适，当地中医院予中药治疗后无明显好转。1 周前患者感腰痛明显加重，影响行走，伴胸闷气急，无其他不适，当地医院肺部 CT 提示包裹性胸腔积液（图 1），腰椎 MR 考虑椎体部转移瘤。

6 天前出现畏寒发热，最高 38.9℃，查血常规+CRP：WBC 4.91*109/L，N 71.3%，HGB 122.0 g/L，PLT 182*109/L，CRP 145.9 mg/L，予抗感染治疗（具体不详）体温仍有波动，为进一步诊治就诊我院。

入科查体：T 38.7℃，P 101 次/分，R 18 次/分，BP 109/58 mmHg。神志清，精神一般，急性病容，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，双下肢无水肿。神经系统：颈软无抵抗，记忆力、计算力、定向力无异常，病理反射 (-)。胸椎活动受限，棘突压痛。

入院后进一步完善相关检查，查血常规+CRP：WBC 6.70*109/L，N 82.0%，CRP 173.1 mg/L；ESR：79.0 mm/h；PCT：0.08 ng/ml；生化：ALB 28.0 g/L，GLB 31.1 g/L，ALT 31 U/L，AST 34 U/L，GGT 47 U/L，ALP 69 U/L，Cr 100.6 μmol/L，ADA 11 U/L；

胸椎 MR 增强：1. 胸 12 椎体压缩性骨折。2. 胸 11、12 椎体骨质破坏伴椎管狭窄，周围软组织肿胀，脓肿形成，考虑为感染性病变，脊椎结核可能，建议进一步检查（图 2）。

患者有包裹性胸腔积液，予完善胸水检查，常规：WBC 7200.0 个/μl，L 39.0%，N 46.0 %，RBC 3000.0 个/μl，李凡他试验（+）；胸水生化：LDH 551 U/L，PRO 5180 mg/dl，ADA 39 U/L。

患者慢性病程，包裹性胸腔积液，血沉增快，胸水 ADA 及蛋白明显升高，细胞数非中性粒细胞为主，需考虑结核性浆膜腔积液，追问病史，患者自诉既往肺结核病史，予查 T-spot 高滴度阳性（图 3），考虑结核复发活动可能，12-04 予莫西沙星针+HRZE 诊断性抗结核治疗，病程中患者体温一度好转又再次发热（图 4），复查胸水常规：WBC 5.0 个/μl；胸水生化：PRO 3390 mg/dl，ADA 23U/L；CRP 及 ESR 均有下降。

病例讨论

患者症状和实验室指标不匹配，难道初始诊断有误？还是出现药物热？或者合并院内感染？