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病例天崩开局的小孩

精神心理版达人 · 最后编辑于 07-03 · 来自 Android · IP 陕西陕西
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病例信息

【患者信息】:患者女,15岁,初二。

【主诉】:凭空闻声1年,怪异行为2周。

【现病史及既往史】:(祖母代诉)1年前与同学闹矛盾后出现凭空闻声,在周围没有人的时候听见家外面有人叫自己,随后出现紧张、害怕,当时告诉家长坚持要报警,并坚持让报案调监控,坚信外面有人偷拍自己,当时家属带到某医院就诊,给予利培酮1-2mg bid,卡马西平1粒/日,间断服药8个月,服药期间睡眠较多,反应迟钝,未再出现凭空闻声、胡言乱语。2周前一个人在饭店吃饭的时候突然跪地打自己,当时警察联系学校及家长将其带回家,回家后家属发现其整天在家发呆,有时会突然打自己,不与人交流,说自己的肚子很胀,所以每天都拒食进食,在家属的劝说下会少量进食。,继续服用之前的药物,无明显好转。1周前家说觉得病人症状无明显改善,遂带到某医院就诊,给予舍曲林25-50mg/日。5天前突然用刮眉刀割自己左侧手腕,当与急诊包扎处理。3天前开始主动说话,问及既往症状,自诉不清楚,在家属陪同下可外出活动,未再出现打自己、伤害自己等行为。2天前再次出现不言不语,间断打自己、不吃饭,当时在医院换药时晕倒,持续约有1分钟疼痛刺激后转醒,后给予食物及葡萄糖补充。为了进一步检查及治疗,遂就诊于我科门诊,门诊以:精神分裂症?守收住入院。患病以来不言不语,精神差,饮食差,睡眠尚可。

既往史:既往体健。

个人史:开口说话即走路时间家属描述不清。生于原籍,无长期外地居住史。母孕体健,足月顺产,学习成绩差,小学数学成绩不及格,与同学相处一般。性格内向,父母在其5岁时离异,父亲随后再婚,平时与患者联系少,母亲未曾与其联系。从小跟爷爷奶奶长大,人际关系一般。

家族史:姑奶奶有精神相关疾病。

专科情况:患者年貌相符,步行入室,精神检查不合作。进入病室后呼之不应,外界刺激有反应。接触被动,问话不答。病史全由家属提供。感知觉方面可查及幻听(在周围没有人的时候,听见有人在自己家外面叫自己)。思维方面可查及思维内容障碍,(被害妄想)只说有人在外面偷拍自己、监视自己。情感反应不协调,不言不语,经常发呆,生活懒散。意志减退,行为减少。精神运动抑制。自制力不存在,不认为目前情况是异常的,治疗无法配合。

【检查】:入院后完善血常规,肝功,肾功,电解质及心电图,头颅CT等均未见明显异常。

【临床诊断】:精神分裂症?精神发育迟滞?

【治疗经过及结果】:患者昨天新入院,目前与之交流时仍不言不语不动,卧床不起,疼痛刺激有反应,无法证实既往精神病性症状。目前由爷爷奶奶陪护,自小父母未陪同过,生长发育史无法明确。入院后给予喹硫平0.1g/晚,补液等治疗,家属代诉昨日入院后睡眠尚可,今晨未在出现胡言乱语,打自己等情况。

病例讨论

下一步治疗可能得等病人稍能配合后落实情况,后再完善治疗方案。

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