肾病患者降磷药使用要点，一文总结！

首发于丁香园肾脏时间 2025.06.30

慢性肾脏病(chronic kidneydisease，CKD)是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。肾脏在维持机体的磷稳态中发挥了重要作用。正常人体血清磷水平为0.80～1.45mmol/L，对于CKD患者，随着肾功能下降，体内代偿机制不足以维持血磷稳定，同时食物中的磷不能被严格控制、药物中的隐含磷不断增加，这些因素叠加都会导致患者的高磷血症进行性加重。高磷血症可引起瘙痒等症状，严重影响CKD患者的生活质量。同时，高磷血症又会促进甲状旁腺功能亢进，诱发高血压、血管钙化等，加速肾病进展，是CKD患者心血管死亡和全因死亡的重要危险因素，其危害不容忽视。有流行病学调查显示，中国透析患者高磷血症患病率高达72.1%，平均血磷水平约1.94mmol/L，远高于欧美、日本等发达国家(1.42～1.74mmol/L)。在已加入透析预后与实践模式(dialysis outcomes and practice patterns study,DOPPS)的国家中，我国血磷不达标患者比例最高(27%)，远远高于其他国家(7%～10%)。CKD高磷血症防治情况相当严峻，不容乐观。

如何降磷呢？具体操作中，可以从限制磷的摄入、充分透析或增加透析对磷的清除、合理使用磷结合剂以及有效控制SHPT（继发性甲状腺功能亢进）四个方面来改善磷代谢平衡。下面重点介绍磷结合药物。按作用制剂可以分为以下几类。

1、钙制剂：代表药物有醋酸钙、碳酸钙等。钙制剂在消化道中与食物中的磷酸根结合成不易吸收的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血中磷的浓度和由于血磷过高所致的甲状旁腺激素分泌过多。含钙制剂可纠正低钙血症，尤其适用于低钙患者。作为临床常用磷结合剂，可维持机体内分泌功能，控制机体功能紊乱，并能降低血磷水平，但长期使用易引发高钙症，增加了血管钙化、心血管事件的发生风险。因此，当患者存在持续高钙血症、合并动脉钙化和（或）无动力性骨病和（或）血清PTH（甲状旁腺激素）水平持续过低时，建议限制含钙磷结合剂的使用。CKD G3a-G5D期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。在用药过程中密切监测血钙水平，以便及时调整剂量或更换为非钙磷结合剂。以醋酸钙（0.667g/片）为例，用于CKD所致的高磷血症时，成人每次2-4片，在餐前或餐中服用，每日三次或遵医嘱。

2、铝制剂：代表药物有氢氧化铝，碳酸铝等。该类药物结合效能约为碳酸钙的1.5倍，但CKD患者往往并存的多种因素会加速铝吸收，如糖尿病、SHPT、合并使用维生素D等。长期使用含铝磷结合剂还可能诱发透析患者神经毒性、贫血、骨病等。鉴于目前的可选用的非铝盐磷结合剂种类多样，且无证据能确定一个安全的铝摄入剂量，现已较少使用。对CKD G3-G5D期患者，应避免长期使用含铝磷结合剂。

3、铁制剂：代表药物有柠檬酸铁、枸橼酸铁、蔗糖羟基氧化铁等。该类药物不引起高钙血症，兼具补铁和降磷作用，可改善贫血和增加血清碳酸氢盐水平，推荐用于合并高磷血症的CRS（心肾综合征）患者治疗。缺点是可能引起铁过载，需监测铁代谢。以蔗糖羟基氧化铁咀嚼片为例，成人和青少年（≥12岁）患者的起始剂量为每日3片（1.5g铁），每日3次随餐服药，每次1片。服药期间必需监测血清磷水平，并根据需要每2-4周调整一次剂量，上调或下调的剂量为每日1次（0.5g铁），直至血清磷水平保持在可接受的范围内，最大剂量为每日6片。

4、镧制剂：代表药物有碳酸镧。镧离子在胃内酸性环境中从碳酸盐中释放出来，与食物中的磷结合，形成不溶性碳酸磷，因而降低了胃肠道对磷的吸收。碳酸镧可降低CKD 3期患者血清FGF-23水平，并改善骨转化状态。其为磷结合剂的有效性和安全性已得到证实，特点是不增加钙负荷，可能减少心血管钙化。与碳酸钙比较，碳酸镧的复合心血管事件发生率、全因死亡率及髋部骨折发生率无明显差别，但显著增加心血管死亡率和继发性甲状旁腺功能亢进发生率 ，CRS患者应谨慎应用。用于高磷血症，成人起效剂量为0.75g/d，服药期间应监测血磷，每2至3周逐渐调整剂量，直至血磷达到可接受的水平，此后需定期监测血磷。本品应与食物同服或餐后立即服用，每次服用的剂量为每日剂量除以用餐次数。临床研究中少数患者的最大剂量可达每日3.75g。多数患者每日服用1.5-3.0g可将血磷控制在可接受的水平。

5、司维拉姆：与前面的药物不同，司维拉姆为非金属磷结合剂。司维拉姆主要成分为多聚盐酸丙烯胺，无钙、铝等其他金属成分。口服后，可与肠道食物中的磷酸、胆汁酸结合，产生吸附作用，减少机体对磷的吸收，产生降低血磷水平作用。同时司维拉姆亲水性较强、肠道吸收率低，口服后于小肠近端处同水融合，膨胀形成凝胶，氢键和磷酸根离子交换、结合后，结合物随粪便排出体外，可避免机体内钙含量高负荷增加。用于控制正在接受透析治疗的CKD成人患者的高磷血症，推荐起始剂量为每次0.8g或1.6g，每日三次，随餐服药。具体剂量根据患者血清磷水平确定，见下表。服药期间必需监测血清磷水平，并根据血清磷水平达标情况决定是否需要调整剂量。剂量调整的间隔为2-4周，每次剂量调整的幅度为0.8g（每餐剂量增加一片），直至达到可接受的血清磷水平。

相比含钙制剂，司维拉姆及碳酸镧治疗的患者血管钙化进展相对缓慢，均能明显降低高钙化血症的发生风险。从患者终点事件的临床获益，以及预防血管钙化和无动力性骨病等并发症的角度出发，相关指南建议将司维拉姆或碳酸镧等非钙磷结合剂可作为一线磷结合剂，而非含钙磷结合剂的替代或补充。

6、其他药物：随着药物研发水平的提高，涌现出了一批新型降磷药物，但前期研究资料较少，尚需更多的循证依据数据支持其有效性及安全性。如：

①　考来替兰是治疗高胆固醇血症药物，其作为阴离子交换剂具有潜在的和司维拉姆相似的磷结合作用；

②　烟酸/烟酰胺类药物可通过降低肠道中磷的吸收速率减少磷吸收，也起到与磷结合剂类似的治疗效果；

③　胃肠道局部钠-氢交换蛋白抑制剂替那帕诺，不仅能减少肠道中磷酸盐的被动转运来减少磷的吸入，还能通过降低磷酸盐转运蛋白的表达来抑制因细胞旁吸收减少而增加的主动转运，从而进一步减少血磷水平。但其适应证为成人便秘型肠易激综合征，在治疗高磷血症方面仍处于临床试验。

④　在研新药磷酸盐转运蛋白泛抑制剂AP306，研究称单药治疗可显著降低血液透析高磷血症患者的血清磷水平，提高血清磷控制率，且总体安全性、耐受性好。

参考资料：

[1] 陈亚菲,左力.慢性肾脏病高磷血症的研究进展[J].中国血液净化,2022,21(05):305-308.

[2] 张佳龙,郝峻烽,党大胜,等.磷结合剂治疗慢性肾病患者高磷血症[J].临床军医杂志,2015,43(12):1312-1315.

[3] 张丁心,陈利群.新型磷结合剂在慢性肾脏病高磷血症治疗中的应用研究进展[J].中国现代医药杂志,2021,23(01):104-108.

[4] 李英.慢性肾脏病高磷血症的治疗[J].临床荟萃,2016,31(06):590-593.

[5] 中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组.心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）[J].中华医学杂志,2023,103(46).

[6] 刘传娇,张磊,王亿平.荟萃分析蔗糖羟基氧化铁治疗透析患者高磷血症和肾性贫血的有效性和安全性[J/OL].武汉大学学报(医学版),1-10[2025-05-29].

[7] 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南. 2018.

[8] 黄波,冯健,张彦标,等.替那帕诺治疗透析合并高磷血症患者的有效性及安全性：基于随机、安慰剂对照的Meta分析[J].中国血液净化,2022,21(11):801-807.