患者头顶烂了个大洞，能看到大脑「搏动」，还散发淡淡臭味…
本文作者：胡行
浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师
透过满头瘢痕中间的巨大溃疡，能清晰看到患者微微的脑搏动。
在浙江大学医学院附属第二医院（文内简称「浙大二院」）的多学科讨论（MDT）现场，气氛分外凝重。患者爸妈用厚重鼻音的陕北口音小心翼翼地询问各位参会专家：「我们儿子这个病，能救吗？」
面前 34 岁的患者，基础身体情况非常健康；但是当他摘掉帽子，露出令人触目惊心的是整个头顶的秃发瘢痕，而最醒目的则是头顶中央位置，巨大的溃疡结着厚厚血苔，散发着一股淡淡臭味。
患者术前创面
三十多年的全头瘢痕，头顶的「大洞」直通脑内
溃疡直接与脑部相通，这种跳动，是患者的脑搏动。
参加此次 MDT 的专家有：烧伤与创面修复科名誉主任韩春茂主任医师，科副主任（主持工作）王新刚主任医师，神经外科石键主任医师，陈盛主任医师，脑科重症监护室主任胡颖红主任医师，麻醉手术部黄晨主治医师。面对如此复杂的患者，见多识广的专家们也纷纷皱起了眉头。
会议主持人，患者治疗组长烧伤与创面修复科程翔主任医师示意我继续汇报病情：
患者男性，34 岁，1 岁不到时其母亲将其置于卧室，因为停电，又怕孩子怕黑哭泣，母亲便将点燃的蜡烛放置于床边并去隔壁厨房忙碌。没成想等母亲回来，发现蜡烛已经被婴儿碰翻，引燃枕头枕巾，烧伤了患者的全部头皮。
父母顾不上悔恨，抱着孩子从陕北农村赶到省会西安的知名三甲医院救治。
省会医院诊断为「头皮三度烧伤」，然而由于患者当时未满一岁，囟门未闭，创面直通颅内，当地医生也认为手术麻醉的风险太大，再加上经济压力，患儿的父母只好选择保守换药包扎治疗。
30 多年来虽然患者头部的大部分烧伤创面已经瘢痕愈合，但中央区域却始终没有愈合，而成为一个反复破溃的溃烂创面。自懂事起，为了遮丑患者一直戴帽外出，严重影响了生活质量。
直到 3 个月前，患者工作时不慎撞伤头部，随后溃疡处迅速扩大。更糟的是，半月前患者开始出现左侧上下肢的肌力下降，父母观察其吃饭时端不稳碗，骑电瓶车时无原因摔倒两次。
父母遂带患者到当地医院就诊，当地医院怀疑「中风」，行头颅 CT 检查后发现溃疡肿物已经入侵颅内，赶紧建议患者转到我院就诊。
入院的各项化验及检查提示患者一般状况良好，心肺肝肾等重要脏器均很健康。
然而他的头颅 CT 和磁共振却委实令所有人都震惊——先天缺失的大片颅骨，入侵脑部的肿瘤病灶，和相邻脑组织的大范围水肿，都提示这个病灶不简单。
CT表现：左：头颅3维重建。中：骨窗，可见颅骨缺损。右：脑窗，示脑组织水肿密度降低
为进一步明确病灶性质，入院后的第三天，2025 年 3 月 20 日，我们在局麻下为患者进行了头部清创及活检术，采样活检以明确病灶性质。
图左：清创前，图右：清创活检后
我们清除痂皮及脓液后，在病灶的前后左右四个方向各取一处标本活检，病理回报——鳞状细胞癌。
肿瘤从颅外长到颅内，该如何切除？
由于病灶性质已经明确，手术指证存在，因此，在多学科讨论中，各位专家对根治性切除手术的意见较为一致。切除病灶势在必行，但新的问题也接踵而来。
第一个问题：切除病灶后的巨大缺损拿什么来补。
患者的病情涉及颅内外的肿瘤同时切除，但颅内肿瘤切除后硬脑膜缺失，脑组织及脑脊液外露，必须有可靠组织移植一期覆盖重建， 不能出现持续性脑脊液瘘和颅内感染。
但是患者长达三十多年的全头皮秃发瘢痕，局部转移，或者带蒂皮瓣并不能有效覆盖，而创周健康皮肤埋置扩张器需要两三个月时间，远水不解近渴，且有造成肿瘤扩大转移的风险。
眼看扩张器的方法行不通，我们把目光放在了游离皮瓣移植上，由于一期修补硬脑膜的需求，携带有血运阔筋膜的游离股前外侧嵌合皮瓣就是标准答案。
但游离皮瓣需要吻合血管，患者三十余年瘢痕秃发区域包含传统头部受区血管——颞浅动静脉，很有可能因为瘢痕黏连和炎症刺激影响，不能作为合格的供应血管。
因此我们预先考虑将颈部面动脉/颈外静脉作为备选受区血管，如果术中发现血管蒂长度不够，我们预备取大隐静脉作为桥接血管。
手术时标记的皮瓣选取范围和动静脉穿支点
解决了创面修补问题后，第二个问题显得更为重要——患者术前清醒，语言、思维、四肢活动均基本正常，如何在切除肿瘤的同时尽可能不损伤各功能区？
这时我提起曾经看过的一篇报道，神经外科医生让一个患者在术中书写，唱歌，以神经电生理监测来避免脑肿瘤切除时误伤功能区。
陈盛当即表示：「术中神经电生理监测技术我们有，我来联系。」
第三个问题则是麻醉和皮瓣护理的问题，由于显微血管吻合手术的特殊要求，对于长时间手术中血流动力学不稳定的情况，不能使用麻黄碱、去甲肾上腺素等可能导致动脉痉挛的血管活性药物。
我突然想起自己在外院进修期间，他们在游离皮瓣专用手术室的麻醉机上贴着皮瓣手术的小贴士，于是就将贴士的照片发给主麻黄晨。
由于脑部肿瘤切除后需入住脑科重症监护室，我也将游离皮瓣术后护理的要点「水化、抗凝、解痉、制动、保暖，勤观察」与脑科重症监护室胡颖红主任分享。
进修医院游离皮瓣专用手术室麻醉机上的小贴士
当所有专家达成一致意见后，我们又进一步将手术方案按重大疑难手术，向医院审批报备，同时向输血科预约好了术中备用的红细胞和血浆。
为进一步确保手术成功，同时以案例实践，加强学术交流，推动技术共同进步，我们通过外院会诊流程，邀请了业内优秀同行协作。
紧急启动备用方案
完成患者查房查体，术前划线和多普勒听音穿支定位等，一切就绪。
2025 年 3 月 29 日，患者被推入了浙大二院解放路院区手术室。
穿刺置管，留置导尿，诱导麻醉，插管接呼吸机，黄晨熟练地完成了麻醉操作。随后烧伤科程翔、神经外科谢之易共同划定头部病灶切除范围，我们则根据该切除范围在供区大腿划定好皮瓣设计。
于此同时，来自神经监测公司的技术员也迅速在四肢植入监测电极。
烧伤科程翔、神经外科谢之易画定的手术范围
中午 11 点 10 分，手术正式开始。
程翔首先以无瘤原则覆膜后扩大切除掉头顶瘢痕和溃疡，随后侵入脑内的病灶便暴露出来——像「哪吒」一样的圆形肉球，边界清晰，内部还有坏死后的脓性渗出。
肿瘤病灶
在神经电生理监测的保护下，谢之易小心翼翼地把它和正常脑组织剥离开来，并妥善止血。
14 点 32 分，切除标本被送往术中快速病理检验（俗称冰冻病理）。
结果回报和术前活检一致，果然是鳞状细胞癌，且四周及基底切缘均为阴性。这时术中神经电生理的技术人员报告：各功能区无异常。
这意味着我们在没有误伤功能区的前提下，已经完整干净彻底地切除了肿瘤，手术室里所有人都松了一口气。
患者病理报告
接下来就需要修补创面了。在头部病灶切除同时，大腿切取皮瓣也在同步进行。
切皮，打开阔筋膜，找到穿支，打开股直肌—股外侧肌间隙，找到旋股外侧动脉降支血管蒂主干，会师法解剖穿支……
穿支游离完毕后我们根据实际硬脑膜缺损的位置和形状，在大腿供区切取直视下穿支确切穿入供应的阔筋膜，与皮瓣一起分离下来，准备修补头部缺损。
患者腿部皮瓣供区
下午 15 点 30 分，我们完成了携带血运阔筋膜的游离股前外侧嵌合皮瓣切取，将皮瓣寄存于原位保留血管蒂联通维持血运，我们又转战头部，在耳屏前方，显微镜下解剖受区的颞浅动静脉。
探查结果和术前预想一样，患者颞浅动静脉走形区为 30 多年的瘢痕黏连区。颞浅动脉走形虽然完好，搏动存在，但剪开后只有「淌血」而没有喷射性血流。而静脉远端直接钻入瘢痕，切开后完全没有回血，只有近心端的血流通畅，可以作为回流吻合端。
怎么办？团队立即决定：启动备选方案，换血管！
坚持最后五分钟，吻合最后一根血管
通常来说，股前外游离皮瓣的血管蒂是一根动脉在中间，两根伴行静脉在两边，分别负责灌注和引流，而颞浅血管丛则是一根动脉伴行一根静脉。
为了保障皮瓣血运良好，我们需要在吻合好动脉同时，将皮瓣两个伴行静脉断端都吻合到受区静脉以保障引流通畅，避免因动静脉血流差导致皮瓣淤血、静脉危象等不良后果。
术中探查血管情况
在头部皮瓣移植遇到只有一根伴行静脉时，可以将颞浅静脉切开，再将它的两个断端分别吻合在皮瓣的两个静脉端上。
但这个患者颞浅动脉射血不佳，不足以给这么大的游离皮瓣提供足够的动脉灌注，所以需要桥接到颈部的面动脉来为皮瓣提供血运。
而颞浅静脉的远心端因为瘢痕内不存在正常皮下的交通静脉网而无法回血，因此必须要桥接血管到颈部的颈外静脉。
于是，我们熟练地在颈部解剖好了患者的面动脉和颈外静脉，搏动有力，充盈回流实验良好。
紧接着，我们将游离皮瓣断蒂切取后肝素盐水冲洗，处理血管蒂后将皮瓣覆盖在头部创面，大致摆放定位后在四个角和血管蒂旁皮肤间断缝合把皮瓣固定在受区，根据血管蒂到受区血管的长度在同侧小腿切取大隐静脉作为桥接血管。
动脉桥接大隐静脉
19 点 17 分，我们再次回到显微镜下吻合血管，动脉 2 个吻合口，静脉 3 个吻合口，每个口缝合 6～8 针。
同行教授在显微镜下稳稳持针，缓慢而精准地操作着。我从旁观察，并默契地持好血管位置，方便他来进针缝合。
每一针的进针都不能多也不能少，多了就会内翻形成血栓，少了则容易撕裂，要把每一针都要缝合成微微外翻的状态才是最牢靠的。
于此同时，程翔、冯国友等则为大腿供瓣区和小腿取大隐静脉切口进行减张缝合，大腿供瓣区中央部分张力过大无法直接缝合，他们便取皮植皮修复创面。
修补后的大腿供区
22 点 10 分，手术已经持续了 11 个小时，血管吻合也接近 3 小时，我们已经吻合完 5 个吻合口中的 4 个。
长时间镜下操作，浑身酸痛，十几个小时未进食的我们饿得眼冒金星。
但缝皮瓣就像养女儿，一定要富养，能多一组血供，就一定要多一组，最后五分钟，更是要坚持到底，吻合好最后一根血管再去吃饭。
22 点 40 分，我们终于吻合好最后一组静脉，放开血管夹的瞬间，鼓鼓的静脉蒂内紫红色的静脉血，就顺着吻合好的血管顺畅流淌。检查皮瓣，充血反应良好。
吻合后的皮瓣恢复血供
12.5 小时的手术结束后
我们终于松了一口气，赶紧下台去吃饭，等候已久的神经外科谢之易等立即接手，用连续缝合将皮瓣阔筋膜与患者头部硬脑膜作水密缝合。
深夜的手术室食堂，我们点的外卖早已冰凉，顾不得饭菜味道，草草几口吞完，因为我们任务还未结束。
赶回手术室继续接手谢之易团队，将皮瓣仔细缝合覆盖创面，血管蒂部尤其松弛缝合防止受压。颈部吻合切口则以美容缝合避免新增瘢痕。
修补后的头部
23 点 50 分，在妥善包扎完成后，持续了整整 12.5 个小时的手术终于结束了。
我们医生和麻醉医生等一起将患者护送到神经外科重症监护室，小心摆放体位避免血管蒂受压，再次确认皮瓣血运良好，又跟神经外科监护室医生一起开好术后医嘱。
凌晨 12 点 30 分，虽然已经非常疲劳，我们依然坚持找到监护室外焦急等待的患者父母，详细交待术中所见，和术后可能发生的各种情况，办理术后谈话签字等手续。
术后第二天早上 7 点查看患者，此时麻药已过，患者清醒，能配合指令活动手足，我们查看皮瓣，充血反应良好。
但是我们的心依然悬着。
术后 3 天，7 天都是血管危险的高发期，一定要注意「水化、抗凝、解痉、制动、保暖，勤观察」的要诀。
随后的故事，平淡无奇。术后三天，患者便拔除气管插管返回我们烧伤与创面修复科；术后一周，就出院转去康复医院，继续换药和肢体肌力训练等治疗。
术后一个月，患者下地行走，复查磁共振显示游离皮瓣完全覆盖创面，移植阔筋膜与硬脑膜融合良好，脑内病灶完全切除，原邻近脑组织水肿也已完全吸收。
患者术后核磁
术后三个月，患者爸妈从家中发来视频，患者思维清晰，对答敏捷，双上肢书写敏捷，下肢行走稳健，完全没有任何脑部手术的后遗症。
患者术后书写行走均未受影响
后记
在患者日渐康复的同时，我们也将学习掌握的显微外科技术，运用于更多患者。
截至 2025 年 6 月底，我们团队共开展游离皮瓣手术 7 例，其中 4 例均为神经外科医生介绍（除本例外还包括一例复发性头皮鳞癌伴枕部颅骨侵犯，一例脑出血术后大面积钛板外露伴感染，一例帕金森病深部脑起搏术后脑脊液漏引发头皮感染坏死，导线外露），3 例为下肢开放性骨折创面。
上述游离皮瓣手术极为复杂，我们也多次邀请同行交流协作，其中特别要感谢的，是我进修时的一位老师——遵义医科大学附属医院烧伤整形外科医生周健教授的加入和指导。
刚开始，复杂的手术，他采取创新性方法完美修复，我从旁协助和学习；而难度较小的单穿支游离股前外侧瓣手术，他又以老师的身份，对我「扶上马再送一程」。
图左：周健，图右：我
渐渐地，我从助手转为主刀，而他则担任助手，辅助我切取皮瓣，解剖穿支，镜下吻合……我逐渐也有了自己主刀吻通的第一根动脉、第一根静脉，患者也均平安下台，术后未发生任何动静脉危象。
其实，像这样高难度的救治，真的是依靠了医院强大的多学科协作能力，比如这次手术中，就有神经外科的强大助力。
我就像站在枝头的雏鹰，一遍又一遍扇动翅膀练习飞行一般，期待着自己独立翱翔于天空的那一天。
