病例有惊有险 错在哪？

病例信息

【患者信息】：女 44岁 BM：27

【主诉】：因阴道流血，月经量多入院。

【现病史及既往史】：患者近三月无明显诱因出现阴道不规则流血，特别是经期不规则，延长，量多。经妇科门诊诊疗，考虑子宫肌瘤收住院。

既往体健，无糖尿病，高血压等慢性病史，亦无家族遗传病史。已婚育一男一女，子女，配偶均健在。

【检查】：神清合作，轻度贫血貌。腹平软。B超示：子宫肌瘤。

【临床诊断】：子宫肌瘤，轻度贫血。

【治疗经过及结果】：经充分术前准备，行手术治疗。入手术室，血压，心率，血氧等正常。硬腰联合麻醉下行子宫次会切术。术始，进入腹腔，术者诉肌松不满意，要求改全麻。麻醉医师给予了丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，面罩控制给氧。，行气管扦管术，声门显示良好，完成扦管，接麻醉机行机械通气，血压，血氧，心率正常。大约十分钟后，术者发现术野血色发暗，立即通知麻醉医师，麻醉医师正在整理麻醉记录，急忙手控呼吸听诊双侧呼吸音，不明显。病人脉搏不清，血压不测，立即拔出气管导管，面罩加压给氧，并立即给肾上腺素1mg，多巴胺20mg，术者胸外按压，约l分钟后，自主心跳恢复，窦速。再次行气管扦管，折管后血氧，血压，心率可。手术继续，术毕送1CU恢复，第二天转回病房。

病例讨论

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