规培生全麻插管致患者死亡？卫健委回应

近日，有网友公开发文称，山西省临汾市人民医院疑似出现“规培生全麻插管到食道，导致患者死亡”的情况，引发网络关注。

6月17日，患者女儿杨美（化名）告诉中国新闻周刊，去年9月，其母亲张某爱在该医院进行肩关节修补手术，在术前进行全麻时，因规培生操作失误，母亲出现心跳呼吸骤停，经过多日抢救，仍不幸去世。

杨美称，事后他们向当地反映问题时，收到一封匿名信，提及事因“全麻气管插管插到胃里，导致无效抢救一个小时”。为此，他们与当地卫生健康委和医院沟通时，多人提及疑似“气管插错”失误导致。

为此，中国新闻周刊联系临汾市卫生健康委、临汾市人民医院，工作人员未能说明操作失误的具体情况，但均提到，此事双方已经调解达成协议。

杨美表示，他们确实收到80多万元赔偿，但事发至今，家属一直没有看到相关责任人的处罚公示信息，且医院主要责任人在不久前被选为临汾市麻醉质控部主任，他们对该任命表示质疑。

对此，临汾市卫生健康委回应中国新闻周刊称，上述人员的当选并非提拔，且家属反映后已被撤职。针对家属目前提出的问题，他们正在积极处理。

骨科手术麻醉后呼吸心脏骤停

抢救多日后不幸去世

这起医疗事故发生于一次肩关节修补术。2024年8月，73岁的张某爱随子女外出旅游时不慎摔倒，致左肩膀脱臼，肌腱断裂，经过治疗后肩膀复位，但活动依然受限。9月12日，张某爱前往临汾市人民医院检查，被告知系左肩关节肩袖损伤、粘连性关节囊炎等，需做一项微创手术，康复后即可自如活动。

这场手术被安排在9月14日上午8点。病历资料显示，张某爱入院时自行步入病房，神志清楚，精神、食欲正常。进入手术室时，生命体征也都正常。“术前，医生交代用碱性肥皂清洗手术部位，妈妈还自己动手完成了清洗。”

不到一个小时，手术出现意外。临汾市人民医院的抢救记录显示，在术前麻醉后，医护人员更换右侧卧位时，张某爱出现呼吸心跳骤停。 

张某爱的病历资料 图/受访者提供

麻醉知情同意书显示，手术前一天，医院已告知其因肩袖损伤，需在全身麻醉下接受手术，麻醉医生为李某和薛某某。

在进行了近一个小时的心肺复苏和除颤急救后，张某爱心率恢复，但没有自主呼吸。

抢救记录中，医生写明：患者心肺复苏困难，分析考虑患者肺部基础疾病有肺大疱，听诊右侧呼吸音弱，可能存在全麻呼吸机支持后，肺大疱破裂形成气胸。

9月14日上午11时许，张某爱由骨科转入重症监护室，其状态为深昏迷、气管内插管接呼吸机辅助呼吸。在当天下午的全员会诊中，神经内科医生排除高血压、糖尿病、脑梗死病史，呼吸科医生则表示，不能排除肺栓塞。

后续诊疗计划提到，张某爱病情危重，考虑缺血缺氧性脑病，给予脑保护治疗，血压维持稳定后可给予脱水治疗；中枢性休克，给予补液、血管活性药物维持血压治疗等。

遗憾的是，经过8天抢救治疗，张某爱依然不幸去世。

事后家属收到匿名信

疑似规培生误将呼吸管插入食道？

在张某爱去世三四天后，其家属对死因表示质疑，要求医院封存病历和手术室监控视频，并通过当地医调委等部门处理此事。

“医调委鉴定的结果是患者自身有10%的责任，说是肺大疱破裂导致，我妈妈本身有这个基础病。”杨美告诉中国新闻周刊，他们在术前评估时也说明了这一问题，但医生称不影响手术。事后，他们咨询了其他地方的麻醉专家，“专家说具体发生了什么，只有手术麻醉师知道”。

由临汾市人民医院盖章的手术排班表显示，张某爱手术的麻醉者是李某。病历资料显示，手术风险评估表、手术安全核查表中，麻醉医生签名也是副主任医师李某，其也是后续参与抢救的医护人员。

但杨美提到，他们在医调委处理过程中得知，当天手术及后续抢救时，麻醉医生李某并不在场，“后来我们在卫健部门的陪同下看了监控视频，李医生也没有参与手术，和医院当面沟通时，他们也提到了这一点”。

杨美回忆，由于此前的调解主要涉及赔偿问题，但家属坚持要求调查事故原因，因而未能达成一致。就在家属准备进行法律诉讼时，他们收到一封匿名信，提到疑似是因全麻气管插管操作失误引起。

家属收到的匿名信图/受访者提供

这封匿名信提道：“张某爱家属你好，你妈妈的死亡原因是，当时全麻气管插管插到胃里，导致无效抢救一个小时。当天李大夫和杨主任请假了。抢救一开始，薛大夫就把杨主任叫来，结果没有及时发现气管插管不在气道里，导致患者心肺复苏无效。这就是真实的原因。”

杨美称，收到匿名信后，他们向临汾市人民医院麻醉科主任求证“气管插错”的问题，“他承认了”。

杨美公开的两段自称与医院麻醉科主任杨某某的录音中，对方提到规培生的问题，并称医务人员存在失职。另外几份与临汾市卫健委、临汾市人民医院沟通的录音中，相关人员也曾向家属提及“气管插错”、“医疗人员失误”“退回规培生”等。

6月17日，对于这些录音的真实性，以及行医人员是否插错气管的问题，中国新闻周刊尝试联系上述麻醉科主任、手术麻醉医生、医务科负责人等求证，电话均未接通。

涉事两名医生被暂停处方权

医院协调赔偿80余万元

张某爱去世后，其家属多次向临汾市卫生健康委、医调委等各部门反映此事，有关部门及工作人员也多次通过电话、书面等形式予以答复。

临汾市卫健委书面答复张某爱家属处理结果 图/受访者提供

2024年10月16日，临汾市卫生健康委员会办公室书面回复杨美称，经研究，对临汾市人民医院及相关人员均作出相关处理。其中，医院未履行报告职责，造成严重后果，给予警告、通报批评，并责令其向市卫生健康委作出书面检查。

对于行医人员的处罚，具体为：造成此次医疗过失的主要责任人薛某某暂停处方权一年、责任人李某暂停处方权六个月；建议对医院有关责任人给予相应的党纪政纪处分，并将处理情况上报卫生健康委；责令医院举一反三，加强医疗质量控制管理等。

同年10月28日，临汾市卫生健康委再次回复家属称，对于张某爱家属要求进行医疗事故鉴定的问题，卫生健康委已于当日书面移交临汾市医学会组织鉴定，对于家属投诉的其他问题，该委也启动了调查程序，并将按照医疗事故鉴定结果和违法违纪调查情况，对相关单位和责任人进行相应的追加处罚或处理。

值得注意的是，上述2份答复均未写明造成此次医疗事故的具体原因。

10月31日，临汾市访调对接人民调解委员会对张某爱案件进行调解。中国新闻周刊注意到，协议调解书中，该案被定性为医患纠纷，而非医疗事故。调解书中的主要事实写道：“在术前麻醉中，因操作失误导致病人出现呼吸心跳骤停。” 

《调解协议书》内容截图 图/受访者提供

经过协调，双方达成协议。临汾市人民医院向张某爱家属道歉，并承担各项费用共计86万元，退回张某爱住院时预交的住院费2.3万元。同时，其家属同意就此了结此事，对医院及医疗过程中的涉事人员承诺不再追究任何责任，并自愿撤回相关投诉等。

对于上述调解协议，张某爱家属和医院双方均进行司法确认，临汾市尧都区人民法院也出具了相应的民事裁定书。

家属要求撤销涉事人员任命并彻查此事

卫生健康委：已撤职，正在继续调查

今年5月，在双方达成协调半年多后，张某爱家属再次在网上发声，公布了匿名信内容及术前麻醉操作失误导致患者去世的问题。

6月17日，在该事件引发网络关注后，杨美在接受中国新闻周刊采访时解释，去年协调处理此事时，相关工作人员曾向家属承诺，会惩罚相关行医人员并公示处罚结果，但她关注临汾市卫生健康委网站发现，至今没有相关公示信息。

“我们确实拿了赔偿，但当时调解人员要求我们不再反馈投诉时，我不同意，我们要求处罚相关人员并公示结果，访调委工作人员说，我们撤销不撤销不影响处理，该处理的都会处理。”

今年4月，临汾市人民医院公众号发布的一则文章提到，麻醉科主任杨某某当选为新一届临汾市麻醉质控部主任。这引起了张某爱家属的不满，杨美认为，杨某某作为科室主任，在医疗事故发生后，“作为此次医疗事故的重大责任人，不仅没有公开处罚，还被予以升职，这是我们反映问题的导火索”。

杨美表示，他们再次发声，是希望再次彻查事故真相，并要求吊销涉事医护人员的执业资格，追究相关人员玩忽职守罪、医疗事故罪。此外，她还提出撤销对麻醉科主任杨某某的违规任命、严格禁止规培生独立操作，建立全省医疗操作监督机制等。

针对此事，17日中国新闻周刊联系临汾市人民医院，院办未就该手术操作失误的具体情况予以回应，不过工作人员表示，此前双方已进行调解，法院也出具了民事裁定书，医院也已按照协议进行赔付。对于事后涉事医务人员的调查处理情况，工作人员称需要咨询宣传部门。

临汾市卫生健康委信访投诉部门也给予同样的答复。工作人员称，事发后，临汾市卫生健康委按照相关规定给予医院和相关人员处分，并向家属书面答复，此外，医院也对涉事医务人员进行了政务处分。 

杨美反映情况后，临汾市卫健委予以答复图/受访者提供

关于临汾市人民医院麻醉科主任杨某某当选为临汾市麻醉质控部主任的情况，上述工作人员称并非提拔升职，实际上，杨某某此前就是麻醉质控部主任，“是任期满了，换届继续当选。家属反映以后，他（杨某某）就被撤下了”。

临汾市卫生健康委办公室工作人员则回复称，该起“医疗纠纷”此前已经协调处理，双方签字并得到了司法确认。此外，该工作人员提到，据他了解，临汾市人民医院麻醉科主任等人已被进行党纪处分和行政处分，“应该是党内严重警告，也罚了款”。

对于张某爱家属目前反映的问题，临汾市卫生健康委工作人员表示，他们已经关注到这一情况，正按要求调查处理。

6月18日，临汾市卫健委办公室主任韩建新向红星新闻记者就网传相关信息及家属质疑的部分问题进行了回应。

实施麻醉插管的是否规培生？

是取得执业证书的正式医生

韩建新表示，网传“规培生全麻插管致患者死亡”为不实信息，实施麻醉插管操作的医生为临汾市人民医院麻醉科医生薛某某，他是医院的正式职工。薛某某于2020年9月至2023年6月在山西省人民医院训练基地参加麻醉科专业住院医师规范化培训，同年8月取得规培证书。2022年2月28日，薛某某取得执业医师执业证书。

在收到患者家属投诉之后，临汾市卫健委曾于2024年10月28日委托临沂市医学会开展医疗事故鉴定，经过初步判定，确认患者张某某的死亡是临汾市人民医院为主要责任的医疗事故。同年11月7日，患者家属向卫健部门提出撤诉申请，并与临汾市人民医院达成调解协议，承诺不再追究医院和涉事医生的任何责任，最终该医疗事故的鉴定被终止。

该事故没有形成正式的医疗事故鉴定报告，一般最终的报告上会写明医疗事故的等级，根据鉴定结果、不同等级，对相关人员的处理是不一样的。韩建新告诉记者，由于家属撤诉，医疗事故鉴定程序终止，因此卫健部门和医院只能根据初步的判定结果对相关责任人进行处分，后续的程序、处分就没有再进行。

“如果医疗事故鉴定结果出来以后，我们会严格按照鉴定结果来进行处理。鉴定医疗事故的等级需要组织专家进行论证或者申请司法鉴定，而不是由行政部门来判定是什么等级的医疗事故。”韩建新说，后期医疗事故鉴定的程序没有走完，家属申请撤诉并和临汾市人民医院达成调解协议，并且该调解协议获得山西省临汾市尧都区人民法院司法确认，具有明确的法律效应，卫健部门只能尊重司法和患者家属的选择。

基于此次医疗事故的前期初步调查，临汾市人民医院麻醉科主任杨某某被医院处以党内警告处分，同时予以罚款；麻醉师薛某某被院方给予党内严重警告处分，暂停处方权一年，并调离原有工作岗位；麻醉师李某被院方给予党内严重警告处分，暂停处方权六个月，并调离原有工作岗位。

涉事麻醉科主任是否晋升？

不存在新当选，已免去其相关职务

杨女士曾质疑母亲张某某的病历涉嫌造假，韩建新回应称，此次医疗事故的手术视频全部在临汾市卫健委保密室封存，患者的另一名家属杨某甲曾在临汾市卫健委和临汾市人民医院三方的共同见证下，看过此次手术的视频，并签字确认。具体涉及到病历问题，由于家属前期撤诉致医疗事故鉴定程序终止，所以尚未进行到核查病历的步骤，而如果要再次打开，必须是三方见证或者司法机关调查取证才行。韩建新向记者提供了该视频被信封密封保存的照片，上面附有张某某家属的签字及临汾市卫健委公章。

关于患者家属在网上反映涉事麻醉科主任杨某某当选新一届临汾市麻醉质控部主任一事，韩建新解释，根据国家卫健委发布的《医疗质量控制中心管理规定》第二条规定，质控中心是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

韩建新说，杨某某是2021年10月被聘任为临汾市卫健委麻醉专业质控部主任，该职位每届任期四年，杨某某应在今年9月任职到期。所以杨某某不存在新当选或者连任的情况，也不是职务晋升。“并且因为杨某某在张某某的医疗事故中具有主要领导责任，5月27日我们已经免去了他质控部主任的职务。”

至于家属杨女士提到的今年4月临汾市人民医院在官方微信中发布的文章，显示杨某某新当选为新一届质控部主任，该文章发布信息是有误的，目前已经删除，涉事会议主要是针对质控部6名委员进行轮换，而并非质控部主任。

韩建新告诉记者，6月17日，临汾市人民医院再次召开会议，最终决定免去杨某某麻醉科主任的职务。此次事故发生以后，临汾市卫健委也给予临汾市人民医院警告、通报批评；责令其向市卫健委作出书面检查。“同时要求临汾市人民医院加强医疗质量控制管理，从2024年10月份开始，该院已经针对严格落实十八项医疗安全核心制度，组织了大量的整改和培训。”