血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南（2025）－血液透析有关部分内容

中心血管内导管相关性血流感染（CLABSI）

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）

在我国，革兰阳性菌仍是导致 CLABSI 的主要病原菌，以葡萄球菌属最为常见（27.07%）， 包括凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococcus，CoNS）、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。

同时，革兰阴性菌感染率也在不断增加，以肠杆菌目细菌最为常见（22.31%），还包括肺炎克雷 伯菌 、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

与非念珠菌所致 CLABSI 相比，念珠菌引起 的 CLABSI 死亡风险增高近 3 倍。

当临床疑似 CLABSI 时，需规范采集血标本两 套 4 瓶（需氧瓶、厌氧瓶各 1 套），一套经皮穿刺采集静脉血，另一套经导管接头采集静脉血。若需拔除导管，则拔除时避免与患者皮肤接触，在无菌条件下剪下导管尖端约 5 cm，置于干燥的无菌容器中 送检，并进行 Maki 半定量法培养。

通常血培养每瓶留取 8～ 10 mL 血液，当每瓶血液少于 5 mL 时，可能会出现 假阴性或微生物生长延迟；当每瓶血液超过 10 mL 时，可能会因为白细胞产生大量的本底 CO2 而造成 培养结果呈假阳性。

即使在理想的消毒条件下，也仍有 3%～5% 血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤或环境.

问题 ：置入血管内导管前，穿刺部位应选择 何种消毒剂？

推荐意见：穿刺血管置入导管前，推荐选择含醇氯己定的消毒剂进行皮肤消毒（强推荐，高质量证据）。

推荐原理：导管最常见的感染途径是皮肤定植菌从插入部位迁移到导管并沿导管表面迁移至导管 尖端定植，因此应在置管前采用抑制致病微生物生长的强消毒剂进行皮肤消毒，可以防止置入部位 的微生物污染，从而延缓或减少导管定植的风险和随后感染性并发症的发展。

目前常用的 3 种消毒剂 为氯己定、聚维酮碘和乙醇，均有广谱抗菌活性 。

置管时使用氯己定、聚维酮碘、乙醇的 CLABSI 发生率各不相同，目前证据表明乙醇制剂优于水溶液制剂，其中含醇氯己定可使 CLABSI 发生率明显降低，然而最佳使用浓度仍需进一步研究。

问题：应选择何种敷料进行血管内导管覆盖？

推荐意见：建议选择无菌透明敷料覆盖 CVC 置入部位（弱推荐，低质量证据）。

推荐原理：血管内导管的敷料覆盖是非常重要 的 CLABSI 预防措施，当前临床较常用的覆盖敷料 是无菌纱布和无菌透明敷料。敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间、患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对敷料的过敏史等进行综合评估。与无菌纱布相比，无菌透明敷料可以直接观察穿刺点皮肤状况，固定更牢固，更换频次更低，建议作为首选覆盖敷料。但若穿刺部位渗液明显、患者大量出汗或存在无菌敷料皮肤过敏时，建议选择无菌纱布覆盖。

问题 ：如何确定穿刺部位局部敷料的更换频率？

推荐意见 1：建议无菌纱布敷料每 2 d 更换 1 次 （BPS）。

推荐意见 2：无菌透明敷料每 7 d 更换 1 次；敷料松动、潮湿、被污染或可疑被污染、完整性受损时立即更换（弱推荐，低质量证据）。

问题 ：局部使用抗菌敷料是否可以降低 CLABSI 的发生风险？

推荐意见：建议局部使用氯已定抗菌敷料以降低 CLABSI 的发生风险（弱推荐，中质量证据）。 推荐原理：氯已定抗菌敷料通过改变细胞膜的通透性，诱导病原菌凋亡；同时可与皮肤细胞中的 多糖结合形成保护膜，抑制菌群形成；其带有的透明凝胶垫能充分吸收穿刺点渗出，使其在吸附状态下仍可保持长达 10 d 的抗菌作用。

问题 ：如何进行无针输液接头的消毒？

推荐意见：建议使用 70%～75% 乙醇或含醇氯已定棉片对导管端口及无针接头进行全方位、充分擦拭消毒，自然待干（弱推荐，低质量证据）。

推荐原理：无针接头的消毒、待干时长和效果 取决于接头的表面粗糙度、接头凹槽与间隙位置、 数量及消毒剂的属性。常用消毒剂包括 70%～75% 乙醇、70% 异丙醇、2% 氯已定、氯己定含量＞0.5% 的含醇溶液等。70%～75% 乙醇能渗透微生物蛋 白质分子致其变性沉淀，并可彻底清除导管上的有 机物；氯己定则可改变细菌通透性，达到杀菌效果。 操作者应根据接头与消毒剂说明书，全方位包裹用力揉搓无针接头与导管端口，使消毒剂充分接触摩擦，并等待自然干燥，以彻底清除残留微生物，避免病原菌进入液路和血路系统。

问题 ：更换 CVC 时是否可以通过导丝进行原位更换？

推荐意见：为防止 CLABSI，不建议通过导丝原 位更换 CVC（BPS）。

推荐原理：临床上因监测或治疗需要而更换中 心血管内导管时，有 2 种更换方式选择，即经导丝 原位更换导管和选择新的穿刺部位再次置管。经 导丝原位更换避免了穿刺相关并发症的发生，但 如原穿刺部位存在可疑感染（包括皮肤软组织感 染、CLABSI 等），或者导管留置部位存在定植菌或 致病菌，则可能在更换过程中导致细菌入血，增加 CLABSI 发生风险。

问题 ：CVC 旷置期是否需要使用抗菌溶液进行封管 ?

推荐意见：建议对发生 CLABSI 高风险患者，在导管旷置期使用抗菌药物封管，以减少 CLABSI 发生（弱推荐，低质量证据）。

问 题 ：氯己定全身擦浴是否能预防 CLABSI 的发生？

推荐意见：推荐高危患者每日采用 2%～4% 氯 己定擦浴，以预防 CLABSI 的发生（强推荐，高质量 证据）。

推荐原理：氯己定是一种阳离子的胍类杀菌剂， 具有亲油基团，与皮肤表皮蛋白具有高亲和力，可以 迅速完成消毒，还能保证较强的抑菌效果。每日氯己定擦浴可杀灭大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌，形成一层保护膜，减少患者皮肤表面细菌定植， 也有助于减少耐药菌的传播 。氯己定擦浴浓度通常在 2%～4%，重症患者每日氯己定擦浴可减少 CLABSI 的发生，安全且无明显不良反应，可 减少医疗费用支出。

问 题 ：临床疑诊 CLABSI 时，应如何处理导管？ 

推荐意见：临床疑诊 CLABSI 时，建议尽早拔除血管内导管（弱推荐，低质量证据）。

推荐原理：留置血管内导管是 CLABSI 的感染来源，去除感染源是控制感染的关键。导管内生 物膜形成使病原菌难以清除，而革兰阴性杆菌相关 CLABSI 易进展为多重耐药菌相关 CLABSI，需尽早拔除导管。针对有 CVC 需求且重新置管困难的患者，需要考虑患者的病情、导管需求及对重新置管 潜在风险进行综合评估。

问题 ：临床疑诊 CLABSI 时，经验性抗菌治疗 是否应覆盖革兰阳性球菌？

推荐意见：临床疑诊 CLABSI，且患者已经发生脓毒性休克时，经验性抗感染治疗应考虑覆盖革兰 阳性球菌（ 强推荐，中质量证据）。

推荐原理：葡萄球菌属是导致 CLABSI 的常见病原体。大多数 CoNS 普遍存在甲氧西林耐药 性，因此在选择经验性治疗时应包括对此类菌株具有活性的抗菌药物。

问题 ：临床疑诊 CLABSI 时，经验性抗菌治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌？

推荐意见：临床疑诊 CLABSI 时，应结合当地流行病学及高危因素经验性覆盖革兰阴性杆菌（BPS）。

推荐原理：近年来 CLABSI 中革兰阴性杆菌占 17%～25%。约 50% 革兰阴性杆菌导致 CLABSI 的病原菌属于多重耐药菌 。因此，临床 疑诊 CLABSI 时需经验性覆盖革兰阴性杆菌。

问题 ：临床疑诊 CLABSI 时，经验性抗菌治疗 是否需要覆盖念珠菌？

推荐意见：临床疑诊 CLABSI 时，若患者合并念珠菌感染的高危因素且发生脓毒性休克时，考虑经验性覆盖念珠菌治疗（弱推荐，低质量证据）。

推荐原理：对于经验性抗念珠菌感染治疗决定应该综合考虑患者的基础情况，包括是否存在脓毒 症、留置股动静脉导管、严重免疫功能低下（如骨髓 / 实体器官移植、血液系统恶性肿瘤等）、消化道外科手术、多个部位念珠菌定植、是否正在接受全肠外营养或长期应用广谱抗菌药物等因素。

问题：如何选择金黄色葡萄球菌所致 CLABSI 的抗菌药物？ 

推荐意见 1：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 （methicillin-susceptible Staphylococcus aureus，MSSA） 导致的CLABSI考虑选择氯唑西林或头孢唑啉治疗， β- 内酰胺过敏者可使用达托霉素或糖肽类抗菌药物（强推荐，中质量证据）。

推荐意见 2：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）导 致的 CLABSI 考虑选择糖肽类抗菌药物（弱推荐，低质量证据）或头孢比罗治疗（强推荐，中质量证据）。

推荐原理：金黄色葡萄球菌是导致 CLABSI 的 常见病原菌。在对 MSSA 所致 CLABSI 的治疗中，考 虑到使用包括二代和三代头孢菌素的其他 β- 内酰胺类药物治疗 MSSA 存在增加病死率的风险，目前 治疗药物考虑静脉用氯唑西林和头孢唑啉。 此外，万古霉素作为临床常用的糖肽类抗菌药物，其治疗 MSSA 的体外活性和临床预后欠佳，因此并不推荐万古霉素作为 MSSA 治疗的首选用药。目前 MRSA 所致 CLABSI 的标准治疗是万古霉素或达托霉素。此外，头孢比罗作为新一代头孢菌素 类抗菌药物，具有广谱抗菌活性，尤其是对金黄色葡萄球菌（含 MRSA）。

问题 7：如何选择肠球菌所致 CLABSI 的抗菌药物？

推荐意见：若β- 内酰胺类抗菌药物敏感肠球菌导致的 CLABSI，考虑选择氨苄西林治疗，若肠球 菌对于β- 内酰胺类抗菌药物耐药或患者过敏，考虑使用糖肽类抗菌药物（弱推荐，低质量证据）。

推荐原理：对于肠球菌导致 CLABSI 的治疗目前临床证据有限。目前观点建议敏感菌株选择氨苄 西林治疗。需要注意的是，氨苄西林的耐药率在以屎肠球菌为主的其他类型肠球菌中较高，考虑使用糖肽类治疗。抗菌药物的治疗疗程目前尚缺乏明确的 RCT 研究证实，非复杂性感染疗程建议为 7～ 14 d。此外，肠球菌是引起感染性心内膜炎的常见原因，因此存在肠球菌感染时需进行超声心动图评估是否存在感染性心内膜炎。

问题 ：如何选择革兰阴性杆菌所致 CLABSI 的抗菌药物？ 

推荐意见 1：革兰阴性杆菌导致的 CLABSI，需根据药敏结果选择抗菌药物治疗（BPS）。

推荐意见 2：碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa， CRPA）导致的 CLABSI，建议根据药敏情况进行治疗。对于难治性耐药铜绿假单胞菌（difficult-to-treat resistance Pseudomonas aeruginosa，DTR-PA），采用头孢洛扎 - 他唑巴坦治疗（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见 3：CRAB 导致的 CLABSI，建议使用 舒巴坦制剂为基础治疗，根据药敏情况联合使用多黏菌素或替加环素（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见 4：CRKP 导致的 CLABSI，可考虑使用黏菌素联合替加环素治疗（弱推荐，中质量证据）。 推荐意见 5：产碳青霉烯酶的 CRKP 血源性感染，可考虑头孢他啶 - 阿维巴坦治疗（BPS）。

问题 ：如何选择念珠菌所致 CLABSI 的抗菌药物？

推荐意见 1：念珠菌导致的 CLABSI，考虑选择棘白菌素治疗（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见 2：耐药菌株需根据药敏情况选择敏感药物（BPS）。

问题 ：如何确定抗菌药物治疗的疗程？ 

推荐意见 1：MRSA 导致的 CLABSI，考虑治疗疗程为培养阴性后 14 d（弱推荐，低质量证据）。 推荐意见 2：革兰阴性杆菌导致的 CLABSI，考虑治疗疗程 7～14 d（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见3：非复杂念珠菌血症导致的CLABSI， 考虑首次血培养阴性后抗真菌治疗至少 14 d（强推 荐，中质量证据）。