呼吸衰竭➕心力衰竭➕重症肺炎等多发病的心路历程
病例信息
【患者信息】：男性，81岁
【主诉】：气促、咳嗽、咳痰1月余,加重15天
【现病史及既往史】：缘于入院前1月余无明显诱因出现气促、咳嗽、咳痰, 咳嗽呈阵发性单声干咳, 非犬吠样, 无鸡鸣金属音, 晨起明显, 痰液呈白色, 质稀痰, 量较少, 易咳出, 未重视未诊治。15天前出现气促加重, 活动后明显, 夜间难以平卧, 伴咳嗽、咳痰, 呈阵发性连声咳, 痰量多, 不易咳出, 就诊立医院, 考虑"细菌性肺炎", 予"头孢哌酮舒巴坦"抗感染、高流量给氧、留置胸腔引流管等对症处理。1周前突发意识丧失, 呼之不应, 予气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、输血等对症处理 (具体不详), 症状未见好转。今为进一步诊治就诊我院, 门诊拟"重症肺炎"收住入院。发现"高血压"20余年, 最高血压180/100mmHg, 未规律服用降压药物, 血压未检测。发现"2型糖尿病"10余年, 近日未服用降糖药物, 血糖未检测。既往史:30余年于某医院行"腰椎间盘突出", 手术 (具体不详), 20年前于某医院行"甲状腺结节切除术", 术顺 (具体不详)。半月前于住外院, 诊断"慢性心力衰竭急性加重、右侧气胸、胸腔积液、Ⅱ型呼吸衰竭、消化道出血、血小板减少症、肝功能损伤、凝血功能异常、直肠恶性肿瘤可能"。
【检查】：神志镇静, 气管插管在位, 右颈静脉置管通畅, 留置导尿管通畅, 胸腔引流管及胸腔闭式引流管在位通畅, 右侧瞳孔等大等圆, 直径2.5mm, 对光反应消失, 右肺叩诊浊音, 左肺叩诊清音, 右肺呼吸音低, 双肺可闻及湿啰音, 未闻及干啰音及胸膜摩擦音, 心音正常, 心律齐, 心脏各瓣膜未闻及病理性杂音, 腹部平软, 压痛、反跳痛不明显, 双下肢轻度水肿, 四肢肌力末端配合, 肌张力正常, 病理征未引出。
2025-01-19 09:54尿常规10项（样本：尿液）：*潜血2+↑，*尿蛋白 2+↑；2025-01-19 10:00粪便隐血试验(OB)，粪便常规（样本：粪便）：隐血(免疫法) 阳性↑；2025-01-20 09:29(检验) 血浆D-二聚体定量测定(DDIM)，凝血筛查（PT+APTT+TT+FIB），纤维蛋白降解产物(FDP)（样本：血浆）：*凝血酶原时间(PT) 14.21秒↑，国际标准化比值(INR) 1.23↑，*活化部分凝血活酶时间(APTT) 46.21秒↑，*凝血酶时间(TT) 20.64秒↑，D-二聚体(D-Dimer) 1.64ug/mL↑，纤维蛋白原降解产物（FDP）5.14ug/mL↑；2025-01-21 08:42血常规（5分类）（样本：EDTA抗凝血）：*白细胞计数（WBC）5.63×10^9/L，中性粒细胞百分数（NEU%）86.2%↑，淋巴细胞计数（LYM#）0.59×10^9/L↓，*血红蛋白（HGB）61g/L↓，*红细胞压积（HCT）19.70%↓；2025-01-21 08:46（床旁）血清肌钙蛋白Ⅰ测定，（床旁）血浆D-二聚体测定（D-Dimer），（床旁）降钙素原检测，（床旁）N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定（样本：EDTA抗凝血）：D-二聚体（DDIM）2.07mg/L↑，降钙素原（PCT）1.90ng/mL↑，N端-B型钠肽前体 11200.0pg/ml↑；2025-01-21 09:46C—反应蛋白测定（CRP），常规生化全套检查，白介素6测定（样本：血清）：*总蛋白（TP）63.5g/L↓，*白蛋白（ALB）25.1g/L↓，*尿素（Urea）23.38mmol/L↑，二氧化碳（CO2）18.1mmol/L↓，*钠（Na）149.6mmol/L↑，*氯（Cl）119.6mmol/L↑，*钙（Ca）1.91mmol/L↓，渗透压（OSM）335.4mOsm/kgH2O↑，C反应蛋白（CRP）73.00mg/L↑，白介素6 25.0pg/mL↑；2025-01-23 08:56粪便隐血试验（OB），粪便常规（样本：粪便）：白细胞 2+↑，隐血（免疫法）阳性↑；2025-01-24 13:37卡式血型鉴定（ABO/RH/红细胞）（样本：EDTA抗凝血）：*ABO血型 A，*RH（D）血型 阳性↑；2025-01-24 16:03输血前病原学检测（HIV+HCV+梅毒+乙肝两对半）定量发光检测（样本：血清）：乙肝病毒表面抗体（定量）24.210mIU/ml↑，乙肝病毒核心抗体（定量）>25.00IU/mL↑；2025-01-27 09:50普通细菌培养及鉴定+药敏（限阳性）（样本：痰）：危害罗尔斯顿菌 阳性菌落计数3+；2025-01-27 10:18隐血试验（OB）（样本：胃液）：隐血（免疫法）阳性↑，隐血（化学法）2+↑；2025-01-31 10:08普通细菌培养及鉴定+药敏（限阳性）（样本：痰）：危害罗尔斯顿菌 阳性菌落计数2+；2025-02-08 16:21血气分析（临床）：酸碱度(PH) 7.20↓，二氧化碳分压(pCO2) 30.0mmHg↓，氧分压(pO2) 92mmHg，乳酸(Lac) 6.1mmol/l↑；2025-02-08 16:31(床旁) 血清肌钙蛋白Ⅰ测定,(床旁)血浆D-二聚体测定（D-Dimer）,(床旁) 降钙素原检测,(床旁)N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定（样本：EDTA抗凝血）：D-二聚体(DDIM) 2.10mg/L↑，降钙素原(PCT) 3.20ng/mL↑，N端-B型脑钠肽前体 35000.0pg/ml↑；2025-02-08 16:55血常规(5分类)（样本：EDTA抗凝血）：*白细胞计数(WBC) 4.76×10^9/L，中性粒细胞百分数(NEU%) 93.9%↑，淋巴细胞计数(LYM#) 0.20×10^9/L↓，*血红蛋白(HGB) 54g/L↓，*红细胞压积(HCT) 13.30%↓，*血小板计数(PLT) 10×10^9/L↓；2025-02-08 17:53纤维蛋白降解产物(FDP)（样本：血浆）：纤维蛋白原降解产物(FDP) 7.16ug/mL↑；2025-02-08 17:56C—反应蛋白测定(CRP),肝功能检查,肾功能检查 (含胱抑素C),白介素6测定（样本：血清）：*总胆红素(TBIL) 38.08μmol/L↑，*直接胆红素(DBIL) 21.15μmol/L↑，血清前白蛋白(PA) 48.5mg/L↓，*尿素(Urea) 23.26mmol/L↑，*肌酐(Cre) 127μmol/L↑，胱抑素C (CysC) 3.60mg/L↑，*尿酸(Ua) 648μmol/L↑，C反应蛋白(CRP)9.30mg/L↑，白介素6 103.1pg/mL↑；2025-02-08 19:04凝血筛查（PT+APTT+TT+FIB）（样本：血浆）：*凝血酶原时间(PT) 24.12秒↑，国际标准化比值(INR) 2.15↑，凝血酶原活动度(PTA) 37.9%↓，*活化部分凝血活酶时间(APTT) 86.72秒↑，*凝血酶时间(TT) 35.24秒↑，*纤维蛋白原(FIB) 0.91g/L↓，D-二聚体(D-Dimer) 2.93ug/mL↑；
025-02-10 08:30血常规(5分类)（样本：EDTA抗凝血）：*白细胞计数(WBC).09×10^9/L，中性粒细胞百分数(NEU%) 89.9%↑，淋巴细胞计数(LYM#) 0.37×10^9L↓，*血红蛋白(HGB) 40g/L↓，*红细胞压积(HCT) 12.70%↓，*血小板计数(PLT)×10^9/L↓；2025-02-10 09:24肾功能检查 (含胱抑素C)（样本：血清）：*尿素(rea) 25.23mmol/L↑，*肌酐(Cre) 151μmol/L↑，胱抑素C (CysC) 4.04mg/L↑，*尿酸(Ua) 653μmol/L↑；2025-01-20 床边仰卧前后位片 (胸):1.考虑双肺炎症,建议CT检查及治疗后复查。2.双肺肺气肿。3.双侧胸腔少量积液；右侧胸腔置管术后。
【临床诊断】：1重症肺炎 2.Ⅱ型呼吸衰竭 3.慢性心力衰竭急性加重 4.右侧气胸 5.胸腔积液 6.消化道出血 7重度贫血 8血小板减少 9凝血功能异常 9 高血压病3级 (很高危) 10 2型糖尿病 11 直肠恶性肿瘤可能 12 腰椎间盘突出术后 13 甲状腺结节术后14低蛋白血症15电解质紊乱16血容量不足性休克。
【治疗经过及结果】：入院后总的治疗方向是:美罗培南、(2025.1.29 - 02.11)哌拉西林他唑巴坦抗感染、制酸保胃、改善心衰、化痰、纠正电解质紊乱、升压、升血小板、改善凝血、补充白蛋白、营养支持、输血、呼吸机辅助通气等处理。
入院第一天就给予:予美罗培南抗感染,气管插管接有创呼吸机辅助通气,镇静、镇痛、升血小板、化痰、抑制腺体分泌、制酸护胃、保肝、营养支持等对症处理；签署病重通知。
第2天:粪隐血阳性，低血压，上生长抑素，考虑是肿瘤引起得出血，给予去甲肾上腺素生压。
第3天:凝血出现异常。
第四天:BNP1.1万多，血压偏低，不给利尿，血常规及生化示低蛋白，低钙。wbc,plt有升高。
第五天:补充人血白蛋白。消化科会诊后建议抑酸止血。
第7天:排黑便，给凝血酶散灌肠止血，给输血2单位，纠正电解质。
第十天:BNP达:1.45万，用维k1改善凝血，补白蛋白。
第十二天:粪红细胞2+，痰培养结果出来改哌拉西林他唑巴坦降阶梯抗感染治疗，
第十五天，轻度水肿，给予呋塞米，
第十六天:bnp1.92万血小板24给予输注血小板，
第十七天:入量2000，出量3000ml.
第十九天bnp3.5万，钾2.6,钠160。红细胞压力积17%,血液科会诊后予特比奥治疗。消化内科会诊后给予加用黏膜保护剂。
第二十日:输血，补钾，利尿，输白蛋白。内分泌会诊后表示低血糖。
第二十一日血小板10,纤维蛋白原，0.91重症监护科会诊，家属拒绝转科。
第22天:病情危重，气管插管，血小板6.
第23天:上午给予输注去白细胞悬浮血血小板0.8U、去白细胞悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆350ml,
下午患者呼吸、心率、血氧进行性下降, P:32次/分 R:17次/分 BP: 42/21mmHg SPO2 50%, 呼之不应, 双瞳孔等大等圆, 直径约4mm, 对光反射迟钝, 颈动脉搏动微弱, 给予去甲肾上腺素组5ml微量泵入, 告知家属, 家属拒绝心肺复苏等抢救措施，直接接回家。
总结与讨论
就给我们反思的有哪些？
1. 感染控制：患者痰培养多次检出危害罗尔斯顿菌，该菌对后续调整的哌拉西林他唑巴坦敏感性如何？治疗中感染指标（如CRP、PCT）下降不明显，是否需再次调整抗菌方案或考虑混合感染？
2. 呼吸支持：患者长期气管插管，呼吸机参数调整依据是否充分？气道分泌物持续较多且不易咳出，除常规吸痰，有无更有效的气道管理手段（如纤支镜肺泡灌洗）？
3. 循环与心衰：BNP持续升高，虽调整治疗，心衰加重趋势未逆转，是否与感染未彻底控制、容量管理复杂有关？升压药长期使用，如何平稳过渡或调整以降低依赖？
4. 出血与凝血：消化道出血反复（粪隐血、黑便），除抑酸、止血，针对“直肠恶性肿瘤可能”，有无更积极的诊断性检查（如肠镜，评估出血与肿瘤关联及能否干预）？凝血功能紊乱持续，维K1、输注成分血等措施效果有限，是否需补充特殊凝血因子或调整抗凝策略？
5. 血液与营养：重度贫血、血小板极低，输血及特比奥等治疗后提升效果欠佳，是否存在骨髓抑制（如感染、药物影响）或其他血液系统异常未排查？低蛋白血症持续，除补充白蛋白，营养支持方案（如肠内营养制剂选择、补充氨基酸等）是否需优化以促进自身合成？
6. 多学科协作：患者合并多病（糖尿病、肿瘤可能等），多学科会诊虽有建议，但执行后病情仍恶化，是否因会诊时机、措施落地衔接问题影响效果？家属拒绝转重症监护科，对病情观察、抢救及时性影响多大，后续沟通及替代方案是否充分？
7. 病情转归：患者最终因家属拒绝抢救出院，回顾诊疗全程，哪些节点（如感染控制、出血干预、心衰管理等）若优化，可能改变预后？
