患者上腹痛 1 周，CT 未见明显异常，主任建议查查胃窦！
胃憩室
胃憩室是消化道最罕见的憩室（发病率 0.013～2.6%）[1]，而发生在胃窦的更是极少数。多数文献报道的胃憩室位于胃底后壁（近食管胃交界处），而胃窦憩室多位于胃窦后壁，可能与胃窦的解剖结构和周围组织（如十二指肠-胰腺复合体）的异常牵拉有关。由于胃窦憩室常无明显症状，多数为内镜或影像学检查时偶然发现。无症状的胃窦憩室可观察随访，有症状者根据患者症状及憩室大小确定治疗方案，目前治疗上以保守治疗为主，当伴随出血、穿孔时，需外科手术治疗。本文以 1 例内镜检查发现的胃窦憩室病例为引子，来探讨如何诊断、鉴别诊断以及治疗方案的选择。
1、病例
病例：患者男，36岁，因「上腹痛 1 周」消化内科就诊。
疾病史：既往体健。
体格检查：腹式呼吸，腹平软，无皮疹、出血点、静脉曲张，无胃肠型、蠕动波，肠鸣音 4-5 次分，无过气水声、血管杂音，上腹部有轻压痛，无反跳痛及肌肉紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。
实验室检查: 血常规、肝肾功能、超敏 C 反应蛋白、血清淀粉酶正常范围。粪便隐血实验阴性。碳呼气试验阴性。上腹部 CT 未见明显异常。
因患者既往无内镜检查史，为了进一步明确腹痛原因，次日上午患者空腹来我院行无痛胃镜检查，镜下在胃窦幽门旁可见「小窝样」憩室状结构（图 10），周边黏膜轻微发红糜烂，无出血，憩室周围未观察到瘢痕，憩室内无食物残渣嵌顿。反复冲洗观察，发现正常的胃粘膜结构延伸到憩室内部。而食管、十二指肠及胃其他部位黏膜没有发现明显异常。根据镜下表现和患者病史，经诊断这是一例罕见的胃窦憩室合并憩室周围炎。
患者拒绝行超声内镜检查，要求暂口服药物，保守治疗。遂给予口服 PPI 抑制剂、胃黏膜保护剂对症治疗，一月后电话随访，患者症状明显好转。
图 1 胃镜下所见：胃窦部近幽门可见憩室样结构
2、病例分析
病例：患者男，36 岁，因「上腹痛 1 周」消化内科就诊。
一、胃憩室形成原因有哪些？
根据病理分型可分为真性和假性。
真性多为先天性，胃窦憩室多为真性，含全层胃壁（粘膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层），多位于幽门附近。先天性憩室通常是由胎儿期发育异常引起的，也可能含有异位胃底腺体组织（主细胞和壁细胞）。
假性多为后天性，仅有粘膜层、粘膜下层通过肌层缺损突出。通常由「脉冲憩室」的内部力（分娩引起的腔内压力增加、长时间呕吐等）和「牵引性憩室」的外部力（来自外部粘连、纤维化等的收缩拉力）形成[1]。
二、胃窦憩室症状体征？
多数胃窦憩室无明显症状，最常见的症状是上腹痛（餐后可能加重），其他症状还有饱胀感、恶心、呕吐、体重减轻和口腔异味，其中口腔异味可能与憩室中的食物残渣嵌顿滞留有关。少数情况下当憩室内有炎症、溃疡形成时，会增加穿孔、出血性休克和幽门梗阻风险[3]。
三、胃窦憩室如何诊断？
胃镜检查和上消化道造影是诊断胃窦憩室最常用的检查，另外，超声内镜、腹部 CT 等检查可辅助鉴别诊断。
胃镜检查：是目前最直观的诊断方法，能直接评估憩室的位置、大小、颈部的宽度、是否合并炎症以及是否存在其他病变。胃镜下胃窦憩室的典型表现为圆形或椭圆形囊袋状外突，开口较小，黏膜光滑，可有食物残渣潴留[4]。
特殊操作：根据憩室周围情况，可以考虑憩室内充气进一步探查憩室内结构。充气后观察囊袋扩张，活检钳探查可确认憩室深度[1]。但要注意在诊断不明时，当经验不足的内镜医师在没有良好视野的情况下暴力进镜，或注入过多空气，可导致消化道腔壁因压力过大而变薄，易发生穿孔。
上消化道钡餐造影：可显示憩室的形态和内部构造，可判断憩室内有无其他嵌套结构。
超声内镜：可评估憩室壁层次结构，能更进一步诊断真假憩室。
CT 检查：可以观察到较大憩室，排除并发症（如穿孔、脓肿）。CT 显示胃憩室为薄壁囊性病变，憩室内可见气液平面，但因解剖位置邻近，在 CT 检查中可能被误认为左肾上腺占位或胰腺囊肿[5]。（图2）
图 2 （A）左肾上腺处囊性结构（B）内镜下证实囊性结构为胃憩室[8]。
四、胃窦憩室需要和哪些疾病相鉴别？
1、胃窦溃疡
症状：上腹痛（餐后加重）、呕血、黑便，可伴幽门梗阻症状（呕吐宿食）
胃镜下表现：黏膜缺损伴边缘充血水肿，底部可有白苔，周围黏膜皱襞集中。与憩室的囊状外突结构不同，溃疡多为凹陷性病变。
2、胃神经内分泌肿瘤（GNET）或间质瘤
症状：非特异性上腹不适，偶见出血；功能性肿瘤可分泌激素导致潮红、腹泻等。
胃镜下表现：黏膜下隆起，表面血管扭曲或中央凹陷，超声内镜可显示肿瘤起源层次（如固有肌层）。活检或手术病理可明确诊断，因此对可疑溃疡或肿瘤样病变应取活检，排除恶性可能[5]。
3、左肾上腺占位
症状：多无症状，偶因压迫引起腰痛或高血压（如嗜铬细胞瘤）。
影像学鉴别：CT 上肾上腺肿瘤与胃窦憩室位置接近，但憩室口服造影剂后可充盈[6]。胃镜下憩室可见开口与胃腔相通，而肾上腺肿瘤无此特征[7]。
4、Meckel 憩室（异位胃黏膜）
症状：反复无痛性消化道出血（异位胃黏膜导致溃疡）、肠梗阻。
核素扫描：锝-99m 标记的过锝酸盐可显示异位胃黏膜摄取。胃镜无法直接观察小肠憩室，但可排除胃内病变。异位胃黏膜需病理确诊[8]。
5. 胃轻瘫或幽门功能障碍
症状：早饱、餐后腹胀、呕吐未消化食物。
胃动力学检查：胃排空延迟（如呼气试验、闪烁扫描），胃镜下可见胃内食物潴留，但无结构异常。
五、憩室癌变风险？
虽然憩室是否发生肿瘤存在争议，但在极个别病例报道中存在憩室恶变情况，包括起源于憩室的早期腺癌。尽管尚无证据证明憩室的恶变风险，仍应警惕憩室内或周围的肿瘤发生。当憩室合并其他异常症状时，应积极进一步检查及随访[9]。
六、胃憩室的管理：保守治疗 or 手术治疗？
胃憩室的管理取决于患者个体化病情，具体取决于症状的严重程度、憩室大小、是否存在并发症和患者基本情况。
「无症状者」无需特殊处理，定期随访。
「有症状者」
1、对症药物治疗：
H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂治疗、促胃肠动力药，保护胃黏膜，促进胃排空。
2、手术治疗：
1）手术指征：
对于出现持续性腹痛、呕吐、出血、穿孔或梗阻等严重症状的胃窦憩室，保守治疗（如抑酸剂）无效时需手术干预。对于大于 4 cm、有症状或复杂的胃憩室[1]，如尝试内镜治疗失败，应考虑外科手术干预[3]。
2）手术方式：
腹腔镜手术：目前主流选择，创伤小、恢复快，可用于探查和切除胃窦憩室，也可用于处理并发症（如穿孔）[10]。 单纯憩室可直接行憩室切除术，较大憩室或合并肿瘤可疑病例需行部分胃切除术。
开放性手术：在复杂病例（如憩室穿孔或广泛粘连）中可能需要。
内镜下治疗：对于部分表浅憩室，可尝试内镜下切除或止血，但效果有限[3]。
3）术中注意事项：
胃窦憩室多位于后壁，临近左肾上腺和胰腺，需注意避免损伤周围器官。
术中需仔细探查憩室是否合并其他病变（如溃疡或肿瘤）。
4）术后管理：
病理检查确认憩室性质及是否合并炎症或肿瘤。
术后需定期随访，无并发症的病例术后恢复通常良好。
特殊人群：合并肝硬化等基础疾病时，手术风险需谨慎评估。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者：龚玖瑜 郑立（武警湖北省总队医院内一科）
投稿请联系：liujing3@dxy.cn
参考文献：
[1] P. D. Morris, M. G. R. Allaway, D. K. Mwagiru, J. B. Sinclair, and M. Hollands, ‘Gastric diverticulum: a contemporary review and update in management’, ANZ Journal of Surgery, vol. 93, no. 12, pp. 2828–2832, Dec. 2023, doi: 10.1111/ans.18707.
[2] B. Dghoughi et al., ‘Gastric diverticulum mimicking a left renal mass: A case report’, SAGE Open Medical Case Reports, vol. 12, p. 2050313X241245285, Jan. 2024, doi: 10.1177/2050313X241245285.
[3] D. Bacha et al., ‘A disconcerting false gastric diverticulum mimicking malignancy’, Pan Afr Med J, vol. 32, p. 80, Feb. 2019, doi: 10.11604/pamj.2019.32.80.18075.
[4] F. Adamou, M. Faivre, and C. Briot, ‘Ulcer in a Bulbar Diverticulum: An Atypical Localization and Rare Complication of Gastrointestinal Hemorrhage’, Cureus, Nov. 2024, doi: 10.7759/cureus.74551.
[5] M. N. Kloub, R. Atiyat, M. Hussain, B. Okwesili, and T. A. DaCosta, ‘Symptomatic Gastric Diverticulum in the Antrum: A Case Report’, Cureus, vol. 16, no. 1, p. e52449, doi: 10.7759/cureus.52449.
[6] B. Dghoughi et al., ‘Gastric diverticulum mimicking a left renal mass: A case report’, SAGE Open Medical Case Reports, vol. 12, p. 2050313X241245285, Jan. 2024, doi: 10.1177/2050313X241245285.
[7] Q. Yang, X. Jin, X. Lv, and J. Hu, ‘Autoimmune gastritis diagnosed due to recurrent gastric neuroendocrine tumor: a case report’, Front. Med., vol. 11, p. 1519819, Jan. 2025, doi: 10.3389/fmed.2024.1519819.
[8] J. Zhang, C. Qian, and C. Pan, ‘Misdiagnosed gastric diverticulum as a left adrenal lesion on imaging’, Clin Case Rep, vol. 12, no. 1, p. e8414, Jan. 2024, doi: 10.1002/ccr3.8414.
[9] Y. Endo et al., ‘A Pediatric Case of Inverted Meckel’s Diverticulum Presenting with Cyclic Vomiting-like Symptoms: A Case Report and Literature Review’, Children (Basel), vol. 9, no. 12, p. 1817, Nov. 2022, doi: 10.3390/children9121817.
[10] J. French, A. Meyers, J. Mills, W. Adamson, and T. Westmoreland, ‘Laparoscopic Resection of a Gastric Diverticulum in an Adolescent’, Cureus, vol. 12, no. 10, p. e11161, doi: 10.7759/cureus.11161.
