胆囊切除术后胆总管结石元凶竟然是……
病例信息
【患者信息】：患者71岁，男性，因“腹痛10小时。”入院。
【主诉】：腹痛10小时。
【现病史及既往史】：
患者10小时无明显诱因出现腹痛，位于右上腹，呈阵发性隐痛，有腰背部放射痛，无恶心，无呕吐，有明显目黄尿黄，有发热，持续性不缓解，腹痛程度逐渐加重，疼痛剧烈，至我院门诊就诊查常规心电图检查(十二通道)（2024-03-17）：窦性心律,房性早搏,前壁r波递增不良，结合临床,左心室高电压,T波改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置或低平。全腹部+肺部CT（平扫）示：1.两肺下叶炎症，两肺少许间质性改变不除外，请结合临床。2.两肺条索影。3.心包积液。4.考虑心脏术后改变。5.胆囊术后改变，胆系扩张伴肝胆总管、右肝管内结石，请结合临床。6.前列腺钙化。为求进一步诊治，门诊拟“胆总管结石伴急性胆管炎”收住入院。
患者既往有“风湿性心脏病”病史10年，目前疾病恢复一般。曾于10年前在外院行“心脏瓣膜置换术”，患者术后恢复一般，长期口服“华法林”。5年前在外院行“胆囊切除术”，患者术后恢复良好。
【检查】：
全腹部+肺部CT（平扫）示：1.两肺下叶炎症，两肺少许间质性改变不除外，请结合临床。2.两肺条索影。3.心包积液。4.考虑心脏术后改变。5.胆囊术后改变，胆系扩张伴肝胆总管、右肝管内结石，请结合临床。6.前列腺钙化。
【临床诊断】：胆总管结石伴急性胆管炎，梗阻性黄疸，风湿性心脏病
【治疗经过及结果】：
第一次ERCP：
第二次ERCP：
病例讨论
Hem-o-lok夹由不可吸收的聚合材料构成，于1999年引入临床，其所具有的卡扣结构极大降低了脱落风险，缩短了手术时间，提高了管道闭合的安全性，并且不干扰影像学检查，传统观念认为是安全的手术材料 。近年，随着Hem-o-lok在临床的广泛使用及其相关并发症的报道，临床工作者对其临床使用的安全性有了新的认识。研究显示，非金属夹用于夹闭胆囊管及胆囊动脉，术后夹子移位至胆总管的发生率为1.8%，而针对1600例使用Hem-o-lok夹的LC患者进行调查，发现术后8例发生Hem-o-lok移位，发生率为0.5%，且术后数天内Hem-o-lok发生移位可能导致LC术后出血与胆瘘。虽然Hem-o-lok移位率并不高，但其导致的并发症严重影响预后且增加患者的经济负担，因此，了解Hem-o-lok术后移位的发生机制及预防策略利于降低Hem-o-lok移位的发生率，进而提高临床工作质量，改善预后。
目前，有关Hem-o-lok术后移位的发生机制尚不明确，针对其移位原因的分析各报道也存在差异。炎症是影响其移位的一个重要因素，有关研究发现，急性化脓性胆囊炎患者术后Hem-o-lok更容易发生移位 ，可能因炎症的发生会引起局部组织发生粘连，并使周围组织的脆性增加，导致Hem-o-lok移位。LC+LCBDE胆道一期缝合术后存在较高的胆漏风险 ，胆漏的发生会导致局部炎症的发生，从而导致Hem-o-lok从胆囊管/动脉残端脱落并通过胆总管切口迁移至胆道，这可能是LC+LCBDE较LC术后更容易出现Hem-o-lok移位的原因。除炎症介导外，Hem-o-lok的移位还与术者的操作技术、胆囊炎症程度、组织缺血坏死、机体排异反应、胆道探查、机械切割、胆管或胃肠壁损伤伴充血及水肿、Hem-o-lok夹闭胆囊管/动脉位置不正确、使用Hem-o-lok的数量等因素有关。有关报道显示，LC术中金属夹的使用可导致胆漏，或周围结构压迫金属夹致其移位，上述因素也可能导致Hem-o-lok移位至胆总管。Hem-o-lok移位以胆总管常见，也有迁移至十二指肠球部并导致溃疡的报道，发生机制可能与Hem-o-lok夹闭不全、放置位置不当或炎症反应等有关，炎症反应可引起十二指肠粘连、质地变脆，Hem-o-lok缓慢切开质脆的十二指肠进入肠壁。Hem-o-lok属于不可吸收的多聚合物夹，近年，可吸收的组织夹逐渐被推广，虽然价格昂贵，但有望成为降低游走风险的首选。关于Hem-o-lok夹与可吸收夹临床应用的选择性，有研究者从手术时间、术后住院时间、术后并发症、耗材费用方面进行对比分析，表明Hem-o-lok性价比更高 。对于两者临床应用的选择尚存在争议，且缺乏全面系统的对比研究为临床选择提供理论支持。值得注意的是，此类报道中，术前对于Hem-o-lok移位至胆总管的诊断并不明确，患者多因胆总管再发结石导致胆管炎及胰腺炎而就诊，临床表现与原发或继发性胆管结石引起的症状相似 ，这提示临床工作者对于LC或LC+ LCBDE术后患者出现上述症状时，应考虑是否由Hem-o-lok移位引起。
