失眠障碍

病例信息

【患者信息】：患者，男，21 岁，大学在读，未婚未育。

【主诉】：主因“反复入睡困难、早醒 2 年余，加重 6 个月”就诊。

【现病史及既往史】：2 年前患者准备高考，学习压力大，逐渐出现入睡困难、早醒等症状，主要表现为上床后 2～3h 才能入睡，清晨 5 点即醒，醒后难以再次入睡， 夜间偶尔会醒 1～2 次， 醒后难以再次入睡， 伴有睡前对夜间睡眠的忧虑，这些睡眠问题平均每周出现 3～4 晚。此外，患者白天经常出现困倦、疲乏、精力不足、 记忆力下降等症状， 平时上课时注意力难以集中， 重要的知识点也常常忘记， 学习成绩明显下降。 1 年前患者至中医诊所就诊， 予 “艾司唑仑(舒乐安定)0.5mg prn”治疗，失眠症状逐渐好转，遂停药。6 个月前无明显诱因再次出现上述睡眠问题，且几乎每晚都会出现，再次服用“艾司唑仑 (舒乐安定)0.5mg prn”,症状无明显改善， 患者否认情绪低落、 兴趣减退等情况。 现为求进一步诊治，遂至睡眠科门诊就诊。

【既往史】：体健，否认“甲状腺功能亢进” “消化性溃疡”等病史。否认食物、药物过敏史。

【个人史】：生于原籍， 无兄弟姐妹， 幼年生长发育无异常。 父母教养方式为严格型。

否认性虐待、躯体虐待史。病前性格：内向敏感，社交活动参与较少，对自我要求高， 无特殊兴趣爱好， 无宗教信仰。 否认烟酒等不良嗜好，否认其他精神活性物质滥用史。

【家族史】： 父亲有可疑“失眠”病史。

【检查】：体温 (T):36.5℃; 心 率 (P):92 次/分； 呼吸频率(R):17 次/分；血压(BP):118/75mmHg, 心、肺、腹及神经系统检查未见明显异常。

【精神检查】：意识清晰，定向力完整，自知力完整。接触好，主动叙述病情，表情焦虑，语速、语量、语调适中，注意力稍有下降。应答切题，讲话有条理，能清楚描述自己的内心体验。 近半年有入睡困难、 早醒以及日间困倦等情况。 记忆力和智商粗测正常。 情绪平稳， 情感反应协调， 否认情绪低落、高涨和易激惹的体验。未查及幻觉、妄想、强迫观念。否认自伤、自杀及冲动行为。

【辅助检查】：血常规、尿常规、便常规、心电图、脑电图、肝肾功能、电解质、甲 状 腺 功 能 等 均 无 明 显 异 常 。 失 眠 严 重 程 度 指 数 (insornnia severityindex,ISI): 15 分；个人健康问卷(personal health questionnaire,PHQ)-9:4分；广泛性焦 虑障碍量表 (generalized anxiety disorder-7,GAD-7):5 分。睡眠日记(平均 7 天):每晚平均卧床时间(timeinbed,TIB)483 min;每晚平均总睡眠时间(totalsleep time,TST)292 min; 睡眠效率(sleep efficiency,SE)60.4%;睡眠潜伏时间(sleep latency,SL)54min; 入睡后清醒时间(waking after sleeponset, WASO)54 min; 每日平均午睡时间 76 min。PSG 和临床判断排除睡眠呼吸暂停综合征和睡眠周期性肢体运动。

【临床诊断】： 失眠障碍。

【治疗经过及结果】：在门诊就诊后参加为期 8 周的团体失眠认知行为疗法(cognitivebehavioral therapy forinsomnia,CBT-I),并给予佐匹克隆 7.5 mg prn, 随治疗。 服用佐匹克隆半个月后逐渐停药。睡眠困难在接受 CBT-I 后明显好转。随访 1 年，偶有入睡困难症状，1 个月出现 1～2 次。团体失眠认知行为治疗结束后 1 周的随访： ISI 7 分 ，PHQ-94 分 ，GAD-7 3分；睡眠日记(7 天): TIB 308 min,TST 284 min,SE 92.2%,SL16 min, WASO 11min,每日平均午睡时间 35min。随访(为时 1 年): ISI 8 分，PHQ-93 分，GAD-74 分。睡眠日记(7 天): TIB 334min,TST 297 min,SE 88.9%,SL 20 min,WASO 17 min, 每日平均午睡时间 20 min。

总结与讨论

失眠障碍 (insomnia disorder) 是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠障碍可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病共病。目前，失眠发病的确切机制尚未明确。 三因素模型(3P 模型)是目前最为广泛接受的失眠病因理论模型，3P 指的是 Predisposing(易感因素)、Precipitating (促发因素)和 Perpetuating (维持因素)。 易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。 促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。 维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念， 包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为(如延长在床时间)及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其对睡眠本身的焦虑和恐惧 。

(一) 诊断

根据 ICSD-3, 失眠障碍的诊断三要素包括：持续存在睡眠困难、睡眠机会充足、与睡眠问题相关的日间功能损害。 其诊断方法主要是就患者睡眠历史， 使用药物或其他疾病历史，以及使用物质历史和精神疾病历史进行考察后得出结论 。睡眠日记是国际公认的辅助检查睡眠疾病的客观检测工具， 它能获得患者睡眠状况和昼夜节律的相对准确和客观的信息， 至少需要记录 1 周。 其他的客观检测工具如多导睡眠监测， 虽不是诊断失眠的必须手段， 但有助于排除可能导致失眠的其他睡眠障碍(周期性肢体运动障碍或睡眠呼吸暂停等)。

本例患者表现为入睡困难、 早醒， 伴有日间困倦等症状， 应注意与睡眠时相延迟综合征进行鉴别。 睡眠时相延迟综合征患者的睡眠-觉醒时间延后(如早 3 点就寝，上午 10 点甚至到下午 1 点起床),于青少年和成年早期常见，尽管他们尝试提前入睡， 但很难实现， 因此常表现为入睡困难， 而无睡眠维持困难。 在周末或假期，患者能根据自身情况自行决定入睡时间， 则入睡通常无困难。 而该患者即使在周末晚睡时，仍存在入睡困难，且难以维持睡眠、早醒，无法按照自己期望补眠，故排除睡眠时相延迟综合征。 该患者情绪尚可， 兴趣无减退， 食欲、 体重无变化，排除合并抑郁和焦虑障碍。 该患者既往体健， 体格检查、 辅助检查无异常，排除有其他躯体疾病或精神疾病导致的失眠症状。

（二)治疗

失眠障碍的治疗手段包括认知行为治疗和药物治疗。

认知行为治疗：CBT-I 是治疗失眠障碍的一种多维度的心理学干预手段，为目前失眠障碍的一线治疗方法。 CBT-I 包括多个元素， 如睡眠卫生教育、 睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松疗法和认知治疗。

药物治疗： FDA 批准的用于失眠治疗的药物包括部分苯二氮卓受体激动剂、 褪黑素受体激动剂、 多塞平和食欲素受体拮抗剂等。 大量的随机对照试验已经验证了苯二氮卓受体激动剂的短期疗效， 但只有很少的对照试验验证此类药物的长期疗效。 有些处方药超说明书使用治疗失眠， 包括抗抑郁药和抗癫痫药等。一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、 褪黑素 和炒酸枣仁等， 关于这些药物有效性和安全性方面的证据非常有限。

本例患者因备考压力大出现失眠症状，在失眠开始之初并未进行有效的治疗，逐渐导致失眠慢性化。1 年前开始使用艾司唑仑治疗。艾司唑仑属于中效的苯二氮卓类镇静催眠药， 长期使用该药物， 容易引起多种不良反应， 如在停药后易发生烦躁、 焦虑等情况并出现药物依赖现象， 本例患者在不服用安眠药的情况下便难以入睡。由此可见，对于出现失眠障碍的患者，应尽早规范治疗方案。患者在诊断失眠障碍后，采取了以 CBT-I 为核心的治疗手段，辅以佐匹克隆治疗。有研究通过荟萃分析发现，CBT-I 和药物治疗的短期疗效相当，而 CBT-I的长期疗效要优于药物治疗。佐匹克隆为非苯二氮卓类药物，经口服 1～2h 能达到血药浓度峰值，使患者迅速进入睡眠状态，同时该药物不容易产生药物依赖。患者在接受该方案治疗后，随访结果可见失眠障碍相关症状显著改善。

综上所述， 当出现失眠症状时， 应在排除其他失眠障碍疾病的基础上， 尽早明确诊断。对于早期出现失眠障碍的病例，应及时予以 CBT-I 干预治疗。在单一疗法或者复合疗法无效时， 应当考虑其他行为学疗法、 药物疗法、 联合疗法或者重新评估患者是否还有其他共存疾病。若患者需配合药物治疗，应遵循药物治疗原则。

此外， 不管治疗手段如何， 除非患者的失眠出现症状稳定或者症状消失， 否则需要每周或者每个月重新进行临床评估。 因此，正确诊断、 采取个性化治疗方案和病例随访评估是保证失眠障碍治疗有效、安全的关键。