肺癌的胸膜侵犯，你真的了解吗？

胸膜可以分为脏层胸膜和壁层胸膜。

图中红框里的肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜都属于壁层胸膜。

胸膜的分层

细分的话，胸膜可以分为很多层。先给大家看一张关于胸膜分层的表格：

再来看图：

其中脏层胸膜的弹力纤维层又可以进一步细分为外弹力层、内弹力层。

这两层也有可能长在一起。

所以说脏层胸膜有4-6层不等。

为了方便理解，我把外弹力层和内弹力层画得分开一些：

弹力纤维层也可以分为厚弹力层、薄弹力层

厚弹力层位置多变，有时候是外弹力层，有时候是内弹力层。

甚至有的患者厚弹力层有两层。

胸膜侵犯为什么预后差？

主要原因有两点：

1.胸膜播散。

肿瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面时（PL2），就有可能胸腔种植，导致胸膜播散转移。

2.脏层胸膜有广泛的淋巴管丛分布，这些淋巴管会流向肺门淋巴结[1]，然后再流向纵隔淋巴结转移到远处。看图：

一旦出现胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，与ⅠA期无缘了：

胸膜侵犯的定义以及认知历程

胸膜侵犯这事并不新鲜。

• 1958年，有学者发现胸膜侵犯的肺癌预后较差[2]。
• 1988年，美国华盛顿大学的病理学教授Hammar等人在第一版肺部病理学《Pulmonary Pathology》里提出了胸膜侵犯的分级方法[3]。
• 1997年国际肺癌分期系统[4]中指出，不管肿瘤多大，只要侵犯脏层胸膜，就至少是T2期。
• 2000年日本肺癌协会[5]也提出了胸膜侵犯分级标准与T分期的归类。
• 以上各家的标准并没有完全统一。
• 2009 年，国际肺癌研究协会（IASLC）发布的肺癌第七版TNM分期[6]提出了“改进的Hammar分级标准” 

此后全世界通用这个标准并延续到现在。

怎样确诊胸膜侵犯？

先提醒一下：

穿刺活检不能明确有没有胸膜侵犯，

因为穿刺不能保证穿到胸膜侵犯的地方。

病理检查时如果H&E染色不确定有没有胸膜侵犯，那么需要用弹力纤维染色（elastic stains）[7]。

注意事项[6]：

1.若肿瘤细胞与弹力纤维交织，但未穿透弹力层，认定为PL0。

2.区分PL0和PL1的关键在于最厚的弹力层，无论它更靠外还是更靠内，均以该层作为PL0与PL1的分界。

只要这个厚弹力层被突破了，哪怕外侧还有没被突破的薄弹力层，也认定为PL1。

3.如果恰好存在两层厚弹力层，若靠内的那一层被肿瘤穿透，则认定为PL1。

4.若脏层胸膜弹力层难以清晰辨别，面对这种不确定的情况，“就低不就高”，按PL0算。

5.如果只用了H&E染色没办法确定有没有胸膜侵犯，而又没有使用弹力染色，那么只能得到“胸膜侵犯状态不确定”的结论。

总结一句，只要肿瘤侵犯超出了厚弹力层，就是胸膜侵犯。

临床上把弹力层视为一个整体，不搞这么细，所以病理报告上不会写肿瘤侵犯到了具体的哪一层的弹力层。

胸膜侵犯PL1和PL2有区别吗？

同样分期都属于T2a。

PL1的肿瘤还没到达胸腔。

PL2的肿瘤已经到达胸腔了。

有的研究证明这俩没区别，有的研究证明这俩有区别。

日本国家癌症中心研究所、日本国家癌症中心医院、青岛大学附属医院胸外科、日本横滨市立大学、以及日本的北九州市立医疗中心的专家们的研究[8-12]认为没区别。

中国台湾省的台湾阳明大学、四川大学华西医院、南京医科大学第一附属医院病理科、以及中山大学肿瘤防治中心的专家们的研究[13-16]认为有区别。

那么谁说得对？

鄙人斗胆谈谈我的看法：

胸膜侵犯没那么简单

有的研究发现胸膜侵犯与基因突变、分化程度等因素有关。

举个例子，同样都是罪犯，有的是因为过失犯罪，有的是蓄谋犯罪，他们是不一样的。

有的肺癌是恰好长得离胸膜近而导致了胸膜侵犯，实际它也不想侵犯。

有的肺癌是本身就恶性程度高，哪哪都坏，胸膜侵犯只是顺带着侵犯了。

这两种胸膜侵犯想必预后是不一样的。

而且，咱们回想一下上文提到的胸膜的解剖断面能看到遍布淋巴管丛。

同样都是侵犯胸膜，是避开了脉管（淋巴管、血管）侵犯的，还是穿透了脉管再侵犯的，是有区别的。

我个人认为避开了脉管（淋巴管、血管）侵犯的PL1的预后和没有胸膜侵犯相似。

因为这种情况下肿瘤细胞一没法胸腔播散，二没法通过脉管播散，没办法产生不好的影响。

我建议进行胸膜侵犯的研究时根据有无脉管侵犯、气腔播散等因素进行分组。

或者根据高分化、中分化、低分化将肺癌进行分组。

或者根据基因突变的情况分组。

控制变量法，组内之间比较看看PL1、PL2到底有没有区别。（写文章的时候能不能带我个名字哈哈）

pT3a/b/c是啥意思？

T3包括肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁。

其中，肿瘤侵犯壁层胸膜叫PL3。

那么，侵犯胸壁叫啥呢？

不叫PL4。

事实上，在《日本肺癌临床病理记录通则》与IASLC的《胸部肿瘤学分期手册（第二版、第三版）》中[17-19]都有提到：

pT3a：侵犯壁层胸膜（相当于PL3）。

pT3b：侵犯胸内筋膜。

pT3c：侵犯肋骨或胸壁软组织。

但这没有应用到第九版肺癌TNM分期中，我们期待将来的肺癌分期会考虑这方面因素。

侵犯脏层胸膜到达邻近肺叶又该怎么算

胸膜侵犯不一定只朝着胸壁的方向侵犯，还有可能朝着旁边的肺叶侵犯。

这是一种比较特殊的情况，这意味着肿瘤不仅穿透了自己所在肺叶的胸膜，而且还穿透了隔壁肺叶的胸膜。

按照第九版肺癌分期，这种情况和PL1、PL2一样都属于T2a。

这显然不合适。

相关研究[20-22]表明，这种跨叶生长的肿瘤预后和T3期相似，不能当作T2看待。

胸膜凹陷/牵拉不代表有胸膜侵犯

胸膜凹陷/牵拉与肿块内的挛缩力有关，不代表肿瘤细胞生长到胸膜上了。

就像用手指头戳气球，虽然气球凹陷了，但是气球的膜仍然是完整的。

最后再说个好消息

胸膜侵犯只影响实性结节肺癌的治疗效果，对磨玻璃肺癌没有影响[23,24]。

或许，磨玻璃肺癌只是恰好长得离胸膜近而导致了胸膜侵犯，实际它也不想侵犯。

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