由超乳斜面朝向探讨，探寻超乳手术原理及核处理的历史

超乳斜面向上还是向下？不同的术者，有不同的认知和习惯。

我从业以来，现场看到的术者，基本上都是斜面朝上（只一个例外）。应该是在2007年前后，丁香园眼科论坛也曾有过讨论。我看到的超乳手术书籍，唯一一个有明确个人意见的，是赵阳老师的书－《小刀白内障手术精讲》。如下图：

为什么会有争议？

互联网就是有这样的好处：坐在电脑前找找书，查查文献就是了解历史。让我们一起探寻超乳手术的原理及核处理的历史。

1967年，Kelman医生发明超乳手术时，是将核在前房进行乳化吸除的。这种处理有一个弊端就是角膜内皮的损伤。直至70年代末，许多医生应用超乳技术时，面临的并发症就是角膜内皮的损伤。由此可见，其最初的手术原理，应该是斜面朝上的。因为斜面朝上，又是在前房内操作，超乳能量直接向角膜方向释放。

意识到角膜内皮损伤的问题，许多超乳医生寻求新的核处理方式，来减少这一并发症。在70年代早期，Sinskey医生（好像有一款IOL调位钩是他发明并以其名字命名）就发现软核难以推至前房，于是在推核前，先在中央刻槽。与此同时，Little和Katze医生采用辅助器械双手操作刻槽，再将两侧的核翘起，在虹膜平面乳化吸除。核处理，由前房到了虹膜平面。但，他们都没有命名技术并得到推广。

到了80年代，Gimbel医生（发明CCCC）用“雕刻”技术，提出了“分而治之”，命名为“碎核技术”——刻槽后交叉分核处理中等以下核，挖碗后交叉分核处理各种硬度的核。在此基础上，Shepherd医生又提出了“十字刻槽原位碎核”。这两种核处理方法，都需要或多或少进行“十”字交叉的刻槽后，再分别处理核块。此时，核处理已经有了“囊袋内原位”的概念。

但以上两种方法，操作有点繁琐。

于是，1993年，Nagahara医生（发明我们普遍在用的“南氏劈核钩”）在美国ASCRS会议上发表了“乳化劈核技术”（phaco chop）——就是我们目前看到应用最多的超乳针头埋进去，然后劈核。看到这个技术，Koch医生觉得很好，但第一下劈核有点困难，可以采用“刻槽”来代替第一下劈核，于是他发明了“拦裂劈核”技术（stop chop），并于同年在AAO年会上报告。

此时，核处理在囊袋内原位或者虹膜平面，应该已经是共识。

以上这些核处理技术，从细节操作上分类，大致两类：需要刻槽或者雕刻的，不需要刻槽或者雕刻的。大多技术是前者，后者基本上只有“乳化劈核技术”（phaco chop）。从30多年后的今天临床应用看来，“乳化劈核技术”（phaco chop）应该也是应用的最广泛的核处理技术。

但是，目前的我能看到的中文超乳手术书籍中，这些大牛从来没有明确说过其核处理技术应用时，斜面朝向哪儿！我们只知道，此时的“斜面朝上”是传统！（为什么说是传统，见后文）

需要刻槽或者雕刻的，斜面肯定朝上，那无需刻槽的呢？

我只在2013年刘虎老师主译、英国Larry Benjamin主编的《白内障手术操作与技巧》一书中看到唯一一次明确说在使用“乳化劈核技术”时“斜面朝下”：

也许“斜面朝下”早就有人认识到有不同的优缺点，也进行了这样操作。那么，又是谁提出来超乳头“斜面朝下”？

我在张振平教授编写的《人工晶状体屈光手术学》中看到了这样一章：

同时，我检索了这位韩国周医生1997年发表的文章：（浏览器翻译，表达不一定到位）

我看不到全文，不知道具体的内容。从摘要上看，作者说特别适用于棕色白内障，也就是硬核。不知道他在软核应用的时候，有什么体会。

周医生提出了斜面朝下，由此才有了斜面朝向的争议：有人认为斜面朝下，减少了角膜内皮的损伤，也有研究指出斜面朝下时会下意识上抬超乳头，反而损伤角膜内皮，各有各的数据。赵军民老师在公众号，就些问题综合了一些发表的文章，但还是“公说公有理，婆说婆有理”：https://mp.weixin.qq.com/s/aPAMiUWDqX4rStNyEfdDqA。

但有一点，我认为每个术者超乳的平面不一定是相同的，能量释放的节奏和习惯也不是同的。超乳内皮损伤最主要还是看超乳平面是在囊袋，还是虹膜平面，还是在前房。相同的斜面朝向，不同的硬度的核，不同的超乳平面，会有不同的结果。这些文章观察对象，是否由同一医生在相同超乳平面及相同硬度核作不同斜面朝向的术后内皮丢失率观察，且有一定的观察数量?不得而知！

了解手术发展历史，在先贤们的思维里徜徉，捕捉他们的灵感来启发自己，避开他们曾经的弯路让我们更快捷。希望这趟探寻之旅，让大家的超乳之路更快更远更加精彩！

（限于篇幅，历史内容作了精简，同时限于个人学识及资料有限，难免错漏之处，请大家不吝赐教！ ）