内镜新手学习历程12：贲门失弛缓POEM
病例信息
【病情简介】：青年男性，因“反复腹胀、呕吐数年”在门诊就诊，此前多次辗转多个医院，胃镜、CT、化验做了好多，药也吃了不少，症状还是反反复复，这天这名患者到我院内镜中心做胃镜检查，并不是我做的检查，只是我刚好在下班后查找当天另外一名患者的检查报告时，发现的这个报告写的：食管食物潴留。然后才点开看了他的胃镜，觉得很可能是一个贲门失弛缓，于是给患者打去电话，建议他回来做一个上消化道造影，患者也很配合，因为症状困扰了他很长时间，十分痛苦。
第二天一早就来做了检查，上消化道造影提示：贲门失弛缓。
很明显看到贲门处是狭窄的，食管下段也有扩张和轻微扭曲。自此，谜题解开了，患者的病症并不是胃炎或者胃食管反流病，而是贲门失弛缓。
【治疗经过及结果】：关于贲门失弛缓，一般来说是建议术前做食管测压来确定芝加哥分型的，二型的治疗效果最好，一型次之，三型最差。本院暂时还没做食管测压，但是根据影像学和内镜表现，初步判断可能是三型，但是由于发病时间不长，因此扩张和扭曲并不严重，尽早治疗对于患者预后非常有利，于是建议行经口内镜贲门肌切开术（POEM）。
POEM的操作方法十分简单，通过隧道把肌层充分暴露，然后把痉挛肥厚的环形肌切开（但是实际操作中往往纵行肌也会断裂，甚至外膜也会破裂），然后再把隧道口封闭起来即可。这个病例在操作中也出现了一点“小意外”，不过还好顺利解决了。术前术后的图片如下：
贲门非常紧，下段食管可以看到明显的环形肌形状，而且有扩张和轻微扭曲，选择在贲门上方约10cm处创建隧道，并一直沿着黏膜下层剥离，稍稍越过贲门即可。
然后开始切开肌层
一直往前切开，直到越过贲门
切完后再到贲门看一下，一点也不紧了
然后处理一下隧道内的创面，就可以封闭隧道了
这是术后复查的上消化道造影，可见造影剂非常流畅
最后附上手术视频：
总结与讨论
由于在基层医院，贲门失弛缓的患者并不算多，因此POEM这个术式做的没有ESD那么多，不熟练自然就操作的比较谨慎，速度会慢一点，但是想起来对比自己第一例POEM，已经完全没有紧张的感觉了，因为当你ESD的操作熟练了之后，做POEM其实就是水到渠成的事情，甚至比ESD还简单，而且操作流程和STER也很类似，只需要注意不要损伤黏膜面和做好血管的预处理就好，毕竟隧道内大出血是很麻烦的事情。
