病例一例胃粘膜病变

丁香评论员 · 最后编辑于 06-04 · IP 四川四川

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病例信息

【患者信息】：雷** 男性 75岁农民

【主诉】：反复咳嗽、咳痰10+年，加重伴腹痛、腹泻1-天

【现病史及既往史】：现病史：入院前10余年，患者受凉后出现咳嗽、咯痰症状，冬春季节易发，每次持续2月左右，期间病情反复，症状进行性加重，经用药（具体不详）后症状可好转，病程中无胸痛，无咯血，无畏寒、发热，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿等症状。4年前于我院呼吸科住院治疗，行肺功能等检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病，尘肺？脑动脉供血不足”，治疗后好转出院。入院前1-天，患者于受凉后病情复发，出现咳嗽，咳粘痰，伴喘气，伴阵时胸闷，胸前区压榨感，伴头昏、头痛不适，咽部疼痛，阵发性中上腹隐痛，腹泻，排稀便10余次，每次大便量不多，无便血，无寒战、发热，无咯血，无心悸，无端坐呼吸，无双下肢水肿，于当地个体诊所处就诊，给予服药治疗（具体不详）后将药呕出，为求进一步诊治于2023年11月21日来我院就诊，门诊以“腹痛”收入我科治疗。

既往史：多年前双手尺桡骨有“骨折”病史，予以手术治疗，具体治疗不详。否认有“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病病史。

个人史：既往有吸烟史，已戒烟多年，量不详；饮酒多年，未戒酒，平均每日饮白酒约150g。

【检查】：于11月21日完善相关检查：

血气分析：酸碱度7.34; 氧分压136mmHg; 二氧化碳分压35mmHg; 碳酸氢根20.30mmol/L; 全血剩余碱-6.00mmol/L; 乳酸2.40mmol/l; 钾4.70mmol/l; 钠141.00mmol/l; D-二聚体6.54ug/ml;

心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶27.70ng/ml; 肌红蛋白65.70ng/ml; 高敏肌钙蛋白I 12.2pg/mL;

血常规：白细胞21.21*10^9/L; 中性粒细胞百分率90.7%; 淋巴细胞百分率1.4%; 单核细胞百分率7.6%; 嗜酸细胞百分率0.1%; 嗜碱细胞百分率0.2%; 血红蛋白156g/L; 红细胞压积46.1%; 超敏C反应蛋白25.02mg/L;

降钙素原测定1.23ng/ml;

生化及电解质：总蛋白(TP)55.3g/l; 白蛋白(ALB)32.1g/L; 球蛋白(GLO)23.2g/L; 白球比值(A/G)1.38; 总胆红素(TBIL)37.73umol/L; 直接胆红素(*DBIL)12.12umol/L; 间接胆红素(IBIL)25.61umol/L; 尿素(UREA)13.12mmol/L; 肌酐(Cr)149.6umol/L; 尿酸(UA)402umol/L; 肾小球滤过率(GFR)34.3ml/min; 淀粉酶(AMY)148U/L; 脂肪酶(LPS)30U/L; 磷(P)1.76mmol/L; 肝功余项及电解质无异常；

大便常规及隐血：颜色黄色; 性状稍稀; 红细胞数1-3/HP; 白细胞数（-）/HP; 脓细胞（-）/HP; 潜血试验阳性;

尿常规：酸碱度5.00; 白细胞+-cell/ul; 蛋白质+-g/L; 红细胞（高倍镜检）-/HP; 白细胞（高倍镜检）0-1/HP; 脓细胞(高倍镜检)-/HP;

电解质、脑钠肽、凝血试验、CEA、CA199、抗酸染色、结核杆菌DNA、血脂无异常；

腹部彩超：1、中量腹水；2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾超声未见明显异常。

腹腔穿刺定位：肝周、脾周、双侧髂窝均可见游离积液暗区，较大间距位于左侧髂窝约8.0cm，进针深度约2.0cm，透声可；

胸部CT：1、肺气肿。2、右肺上叶、中叶及左肺散在慢性感染。3、纵隔及双肺门淋巴结增大并钙化。4、食道下段壁增厚。5、扫描层面腹腔积液。

心脏彩超：1、心脏结构未见明显异常； 2、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3、主动脉瓣轻度反流；4、左室舒张功能减退，收缩功能测值正常范围。

【临床诊断】：入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染 2.尘肺？ 3.急性胃炎？ 4.急性肠炎 5.脑动脉供血不足

最终诊断：1.胃粘膜病变原因待查 2.胃潴留 3.急性肠炎 4.腹腔积液 5.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染 6.尘肺？ 7.低蛋白血症 8.急性肾功能不全 9.腹主动脉粥样硬化 10.正中弓状韧带压迫综合征？ 11.脑动脉供血不足 12.低磷血症 13.低镁血症 14.轻度贫血

【治疗经过及结果】：2023年11月21日治疗过程：予以头孢他啶2.0g 抗感染，布地奈德+特布他林雾化平喘抗炎，多索茶碱注射液 0.2g bid平喘，螺内酯 20mg +呋塞米 20mg l利尿，余予以清淡饮食、止泻、保护胃粘膜、调节肠道菌群等对症治疗。

因患者腹痛、且D二聚体升高，故于2023年11月22日行腹部血管CTA:1、腹主动脉、右侧肾动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉、右侧髂外动脉粥样硬化；腹腔干起始部向下凹，管腔狭窄，正中弓状韧带压迫综合征？请结合临床；2、胃壁增厚，强化尚均匀，请结合胃部检查；3、腹腔大量积液；4、扫描层面双侧胸腔少量积液；5、左肺上叶下舌段少许慢性炎症可能，请随访；

于11月24日行腹腔穿刺引出洗肉水样液体约300ml，腹水常规：颜色红色; 透明度微浑; 蛋白定性实验阴性; 多核细胞80%; 单个核细胞20%; PH约6.5; 有核细胞计数1500*10^6/L; 腹水生化：乳酸脱氢酶(LDH(JMQY))223U/L; 葡萄糖(GLU（JMQY）)5.98mmol/l; 总蛋白(TP（JMQY）)24.7g/L; 腺苷脱氨酶(ADA(JMQY))6.4U/L; 腹水癌胚抗原(CEA)0.9ng/mL; 腹水糖类抗原19-9(CA19-9)<0.8U/mL; 结核杆菌（TB-DNA）定性(TB-DNA)阴性; 腹水病理：（腹水）中查见间皮细胞，中性粒细胞和淋巴细胞。

患者不愿进食，故于2023年11月24日开始禁食（不禁水）。

2023年11月25日胃镜：贲门、胃底、胃角、胃体：可见大量褐色物质覆着，生理盐水不易冲洗，观察不清，并可见较多血痂，予以活检钳2块；胃窦：粘膜粗糙，呈弥漫性发红，蠕动可。并于当日予以艾司奥美拉唑注射液抑酸；病理回示：（胃体）活检：浅表层粘膜，显示慢性胃炎。

2023年11月28日血常规：白细胞(*WBC)7.06*10^9/L; 淋巴细胞绝对值(LYMP#)0.47*10^9/L; 中性粒细胞百分率(NEUT%)76.8%; 淋巴细胞百分率(LYMP%)6.6%; 单核细胞百分率(MONO%)12.2%; 红细胞(*RBC)3.29*10^12/L; 血红蛋白(*HGB)102g/L; 红细胞压积(HCT)30.4%; 超敏C反应蛋白(hsCRP)43.33mg/L;

二聚体(D-D)13.61ug/ml;

2023年11月28日生化及电解质：丙氨酸氨基转移酶(*ALT)13U/L; 天门冬氨酸氨基转移酶(*AST)19U/L; 碱性磷酸酶(ALP)57U/L; 谷氨酰转肽酶(γ-GGT)10U/L; 总蛋白(*TP)46.2g/l; 白蛋白(*ALB)26.7g/L; 球蛋白(GLO)19.5g/L; 总胆红素(*TBIL)11.54umol/L; 直接胆红素(*DBIL)4.67umol/L; 间接胆红素(IBIL)6.87umol/L; 总胆汁酸(TBA)6.7umol/L; 钾(K)4.47mmol/L; 钠(Na)136.0mmol/L; 氯(CL)104.4mmol/L; 钙(Ca)1.93mmol/L; 镁(Mg)0.62mmol/l; 磷(P)0.58mmol/L;

降钙素原测定(PCT)0.11ng/ml;

2023年11月28日再次行腹腔穿刺；腹水生化：乳酸脱氢酶(LDH)102U/L; 葡萄糖(GLU)5.12mmol/l; 总蛋白(TP）)26.5g/L; 腺苷脱氨酶（(ADA)4.1U/L;

腹水常规：颜色红色; 透明度浑浊; 蛋白定性实验弱阳性; 多核细胞45%; 单个核细胞55%; PH约6.5; 有核细胞计数860*10^6/L;

自11月21日入院至11月30日，予以抗感染、止咳、平喘、补充人血白蛋白、加强营养、抑酸护胃、利尿、止泻、保护胃粘膜、调节肠道菌群等对症治疗后患者咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀症状较前好转，拟择日再次复查胃镜检查；

2023年12月1日胃镜：贲门：反转未见异常。胃底：粘膜光滑，粘液湖量中、浑浊。胃体：胃腔挛缩蠕动差，可见食物残渣潴留，前后壁及小弯粘膜明显肿胀发红，活检质软。胃角：形态正常，光滑，弧度规整。胃窦：粘膜弥漫性肿胀发红，斑点状糜烂，活检质软，蠕动可。幽门：圆，开闭好。十二指肠：球部散在片状充血，降部未见异常。病理回示：（胃体）活检：全层粘膜，慢性非萎缩性胃炎；（胃窦）活检：浅表层粘膜，显示慢性胃炎。

2023年12月4日生化：丙氨酸氨基转移酶(*ALT)13U/L; 天门冬氨酸氨基转移酶(*AST)19U/L; 总蛋白(*TP)52.7g/l; 白蛋白(*ALB)30.4g/L; 球蛋白(GLO)22.3g/L; 总胆红素(*TBIL)7.81umol/L; 直接胆红素(*DBIL)2.35umol/L; 间接胆红素(IBIL)5.46umol/L; 总胆汁酸(TBA)8.1umol/L; 钙(Ca)2.12mmol/L; 镁(Mg)0.64mmol/l; 磷(P)0.79mmol/L;

血常规：白细胞(*WBC)3.60*10^9/L; 中性粒细胞百分率(NEUT%)66.5%; 淋巴细胞百分率(LYMP%)18.1%; 单核细胞百分率(MONO%)8.1%; 红细胞(*RBC)3.31*10^12/L; 血红蛋白(*HGB)102g/L; 红细胞压积(HCT)30.4%; 超敏C反应蛋白(hsCRP)4.55mg/L;

D-二聚体(D-D)4.87ug/ml。

2023年12月6日患者开始进食，复查腹水B超定位：腹腔：膀胱直肠窝见少量积液暗区，间距约1.3cm；肝肾隐窝、脾肾间隙，双侧髂窝未见明显游离积液暗区。

自11月21日入院至12月6日患者症状明显好转（偶有腹痛，食欲可，无腹胀、腹泻），腹腔积液较前明显减少，炎症指标得到控制，期间也曾建议患者至上级医院继续治疗并明确诊断，但患者及家属均拒绝，故于12月7日患者好转出院。患者出院后给于艾司奥美拉唑肠溶胶囊、盐酸伊托必利分散片、瑞巴派特胶囊治疗；建议患者出院1月后复查胃镜。出院1月后随访，患者出院后无腹痛，进食可，因出院后无不适症状，未到上级医院就诊，亦未复查胃镜。

总结与讨论

最终诊断的困惑

患者的胃粘膜病变性质不明，急性胃炎？恶性？胃粘膜巨大肥厚？其他？

血性腹水性质不明，静脉血及腹水中肿瘤标志物均阴性，抗酸染色及结核杆菌DNA阴性，来源？

正中弓状韧带压迫综合征诊断是否成立？与本病有无关联？