肺结节病

患者，男，22岁 

主诉: 间断咳嗽咳痰4月，加重2天

现病史:患者近4月来无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无明显规律，无发热盗汗，无心慌胸闷胸痛，腹胀腹泻腹痛，于2018.4.15在当地市人民医院住院治疗，考虑肺结核 淋巴结核，2018.4.25按HREZ方案抗结核治疗，1周后出现肝功能异常停用吡嗪酰胺，服药至今，近2天感冒后出现咳嗽咳痰加重，且复查肺CT提示病灶较前加重，故来我院，收入我科。

起病来，精神、睡眠尚可，食欲可，体力、体重稍下降，大小便可。

既往史:体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，吸烟 20 支/日*4年。饮酒 否认饮酒史，对青霉素过敏。

体格检查:体温36.8℃,脉搏89次/分,呼吸19次/分,血压113/77mmHg。 神清，双侧锁骨上可触及绿豆大学淋巴结数枚，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理学杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，病理征阴性。

辅助检查:

外院：2018.4.15当地市人民医院相关治疗：肺CT平扫：双肺多发结节影及团块影伴纵隔淋巴结增大，考虑淋巴瘤，结核及其他待排。24/4：纤支镜：双侧支气管炎性改变。26/4PET/CT：1、双肺多发结节及团片影，代谢异常增高，双侧锁骨上下区、纵隔、双肺门、肝门、盆腔内多发淋巴结，代谢异常增高，上述多考虑为炎性病变（结核？），结节病、淋巴瘤待排，建议右锁骨上高代谢淋巴结穿刺活检明确。28/4右锁骨上淋巴结肿块超声引导下针吸行超薄液基制片并染色，镜下见：大量淋巴细胞，少量多核巨细胞，少许类上皮细胞。考虑为右锁骨上淋巴结肉芽肿性炎，淋巴结核及结节病均不能排除。11/5颈部淋巴结活检：（右颈部）淋巴结上皮样细胞结节性肉芽肿性病变，请结合临床排除结核及其他。PPD(-),STB(阴性）*7

2018.5.24武汉同济医院病理会诊：（右颈部）淋巴结肉芽肿性病变，请结合临床及相关检查进一步排除结核。抗酸染色：个别可疑阳性杆菌。结核杆菌PCR:阴性。

2018.8.10肺CT平扫：1、双肺感染性病变（结核？其他感染？）。部分病灶内空洞较前扩大。2、双侧胸膜肥厚粘连。

[视频]

入院检查：血常规正常，大小便常规：正常，抗核抗体谱：抗核抗体 阳性 (+)、抗硬皮病抗体-70 阳性 (+)，生化20项正常 ，免疫5项：IGG 15.05 g/L、IGA 1.71 g/L、IGM 1.90 g/L，RF：1.90 IU/ml，PCT：0.37 ng/ml↑，hCRP：12.07 mg/L↑，Cysc：1.37 mg/L，ASO： 126.1 IU/ml，总IgE  48.70 IU/ml，ESR 15.0 mm/h， TB-Ab (-)，肿瘤6项：正常，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性，D-二聚体 0.03 mg/L，凝血全套：正常。T-SPOT阴性。超声提示: 肝、胆、脾超声未见明显异常。超声提示：双肾超声未见明显异常。超声提示：心脏形态、结构及瓣膜活动未见异常. 21/8纤支镜：右主支气管管壁充血、肿胀，粘膜粗糙，后壁少许颗粒样增生。右上支气管管壁充血、肿胀，粘膜粗糙，色泽稍深，前段支气管不均匀颗粒结节样增生，管腔尚通畅，少量分泌物附壁 。中间段支气管管壁充血，肿胀，不均匀颗粒-结节样增生及小肉芽，钳夹1钳，少量出血，注入止血药物，止血效果好。中叶支气管管壁充血、肿胀，管腔外压性缝隙样狭窄。右下和左上下支气管管壁均显充血相，稍显肿胀，粘膜粗糙，管腔尚通畅。可见视野未见具体新生物。 纤支镜病检:(中间段支气管)粘膜慢性炎症. BF STB阴性3次，TBDNA阴性，TBRNA阴性，Xpert阴性。细胞学未见肿瘤细胞。

2018.8.22胸部HRCT：

1.22岁男性，干咳4月‍

2.胸部CT双肺散在斑片、片团影、结节影、可见空洞，上肺为主，纵隔及肺门多组淋巴结明显增大，右下肺可见多发空洞。PET/CT提示双肺多发结节及团片影，代谢异常增高，双侧锁骨上下区、纵隔、双肺门、肝门、盆腔内多发淋巴结，代谢异常增高，上述多考虑为炎性病变（结核？），结节病、淋巴瘤待排。建议右锁骨上淋巴结穿刺活检，病理提示（右颈部）淋巴结上皮样细胞结节性肉芽肿性病变，请结合临床排除结核及其他，上级医院会诊：（右颈部）淋巴结肉芽肿性病变，请结合临床及相关检查进一步排除结核。抗酸染色：个别可疑阳性杆菌。结核杆菌PCR:阴性。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

3.PPD阴性，T-SPOT阴性，BF STB TBDNA TBRNA Xpert均阴性‍‍‍‍‍‍

4.抗结核治疗4月病灶加重

分析：

1.患者主要临床异常为双肺多发结节及团片影伴纵隔、肺门、锁骨上、肝门、盆腔多发淋巴结增大，代谢异常增高；右锁骨上淋巴结活检提示肉芽肿性病变。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

2.从病理肉芽肿性病变鉴别诊断：患者病变累及肺部，而肺肉芽肿性疾病谱如下图‍‍‍‍‍‍‍‍‍

最常见的肺肉芽肿性疾病鉴别诊断为感染性疾病中分枝杆菌感染（TB和NTM）和非感染性疾病中的结节病。

初看：TB:胸部CT 双上肺为主病变符合肺结核分布特点，多发斑片、片团、结节影，伴空洞，均符合肺结核影像学特点，纵隔及肺门淋巴结增大，颈部及肝门、盆腔淋巴结增大，结核是可以的，但结核一般淋巴结增强扫描可见环形强化或中间坏死。上级医院病理特殊染色可疑抗酸阳性支持结核。但患者PPD阴性、T-SPOT阴性，病理虽然可疑抗酸阳性，但TB-PCR阴性均不支持结核诊断，而抗结核治疗4月病灶进展更不支持肺结核。

对于影像学类似肺结核，病理肉芽肿，可疑抗酸阳性，但PPD阴性、T-SPOT阴性、TB-PCR阴性时一定需要想到NTM可能，这时可能做NTM-PCR可能能鉴别诊断。‍‍‍‍‍‍‍

但细看胸部CT特点，具有典型淋巴管分布特点及伴有纵隔及肺门淋巴结肿大，这应该是首先需考虑结节病，从影像学需要鉴别尘肺、淋巴瘤等淋巴道分布疾病，而非其他感染性疾病。且病理淋巴结上皮样细胞结节性肉芽肿性病变，未见明显坏死，结核免疫学如PPD及T-SPOT均阴性，结核病原学均阴性，且外院已抗结核治疗4月病变进展，综合分析首先需考虑肺结节病，故入院时停抗结核治疗，完善ACE 61U/L↑，再次行右上肺经皮肺穿刺活检病理：(右肺穿)肉芽肿性炎,结核待排，抗酸阴性、PAS阴性、六胺银阴性。血及穿刺液隐球菌荚膜抗原阴性。追问病史无粉尘接触史排除尘肺。

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综合以上分析，虽然患者多次病理以及病理会诊诊断肉芽肿性炎，均倾向于结核，但患者PPD阴性，T-SPOT阴性，结核病原学阴性，且抗结核治疗4月病变进展不支持结核。而结合患者影像学双肺沿支气管血管束分布多发结节、片团、团块、粟粒影以及纵隔及肺门淋巴结肿大，颈部及其他多部位淋巴结肿大，影像学符合典型结节病影像学改变，ACE 61U/L升高，此例患者应符合典型结节病。一般结节病较少见肺空洞改变（可以有，病程较长结节病仍然可形成坏死并出现空洞），但仔细分析此患者的空洞样改变，课件空洞内肺纹理，从而分析空洞为密集的肉芽肿沿小叶间隔增厚后形成圆形组合影可能。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

给与泼尼松 30mg/d 治疗后，患者症状缓解，逐步减量，治疗3月来院复查胸部CT双肺病变及淋巴结显著吸收。‍‍‍‍

最终诊断：

小结：结节病临床中并不少见，掌握其淋巴管分布特点结合肉芽肿改变诊断并不难，但临床中结节病误诊为结核病非常常见，分享此例相对典型病例尽可能减少误诊误治。