迟到的急诊，未被及时发现的呕血，呕血原因是什么？

病例信息

【患者信息】：11岁5月，女孩，

【主诉】：腹痛、颜面苍白2天

【现病史及既往史】：患儿2天前无明显诱因下出现腹痛、颜面苍白，腹痛位于上腹部，呈阵发性，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，诉头痛头晕、乏力，无发热，无咳嗽，无腹泻，病后就诊于当地医院诊断不详给予输液治疗（具体不详），昨夜间出现再次呕吐2次，呕吐物具体性质不详（家长未看，但仍告知是吃的食物），今晨腹痛明显，颜面苍白加重，为求诊治@文侠 ，今日早上来门诊就诊，门诊查血红蛋白 HGB 63.00g/L,拟“腹痛、贫血待查”收入院治疗。病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常。患儿病前有头痛、流涕病史，在当地诊所予口服药物治疗2天（为散装药物，具体不详）。入院后查体：T:36.8℃；P:108次/分；R:27次/分；BP:106/70mmHg。神志清楚，精神差，面色、口唇苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢及四肢无畸形，活动自如。各生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢暖，CRT2s。患儿既往体健，无特殊病史，否认家族遗传病史。近期否认误服异物等病史。既往有无贫血不详（家长告知平素脸色是红润的，但是一旦感冒脸色不好看）。

【检查】：

入院后第1天检查

血细胞分析+C反应蛋白:中性粒细胞百分比 NEU% 81.90%,淋巴细胞百分比 LYM% 11.90%,红细胞数目 RBC 2.02*10¹²/L,血红蛋白 HGB 57.00g/L,白细胞数目 WBC 9.59*10⁹/L,血小板数目 PLT 220.00*10⁹/L,C-反应蛋白 CRP 1.37mg/l,

网织红细胞计数(Ret):网织红细胞百分比 RET% 8.00%,网织红细胞计数 Ret# 162.40*10⁹/L,

凝血功能(四项):凝血酶原时间 PT 14.50S,凝血酶原时间比值 PT-R 1.16,国际标准化比值 INR 1.16,部分凝血酶原时间 APTT 27.00S,凝血酶时间 TT 18.20S,纤维蛋白原 FBG 2.51g/L,

肝肾功能:谷丙转氨酶 ALT 9U/L,谷草转氨酶 AST 15U/L,谷氨酰转肽酶 GGT 7U/L,碱性磷酸酶 ALP 174U/L,总蛋白 TP 55.3g/L,白蛋白 ALB 37.8g/L,球蛋白 GLOB 17.5g/L,白球比 A/G 2.2,总胆红素 TB-Y 3.7umol/L,直接胆红素 DBIL 2.0umol/L,总胆汁酸 TBA 1.2umol/L,尿素 UREA 5.7mmol/L,肌酐 CREA 39umol/L,估算肾小球滤过率 EGFR 154.67ml/(minx1.73m^2),尿酸 UA 166umol/L,葡萄糖 GLU 6.16mmol/L,

电解质:钾 K 3.63mmol/L,钠 NA 140.1mmol/L,氯 CL 103.9mmol/L,钙 CA 2.14mmol/L,二氧化碳 CO2 20.2mmol/L,

心肌酶谱:谷草转氨酶 AST 16U/L,肌酸激酶 CK 53U/L,肌酸激酶同工酶 CK-MB 28U/L,乳酸脱氢酶 LDH 159U/L,羟丁酸脱氢酶 HBDH 126U/L,

胰腺炎检测(两项):血淀粉酶 AMY 46.00U/L,血清脂肪酶 LIP 13.50U/L,

血型鉴定(ABO+RH)+不规则抗体筛查:ABO血型正定型 ABO A型,ABO血型反定型 ABO A型,RH血型 RH 阳性(+),不规则抗体 BGZKT 阴性,

血气分析:血氧分压 p02 21mmHg,标准碳酸氢根 HCO3std 26.0mmol/L,二氧化碳分压 pCO2 36.0mmHg,实际碳酸氢根 HCO3act 26.2mmol/L,二氧化碳总量 ctCO2 27.3mmHg,PH值 PH 7.47,氧饱和度 SO2c 40%,总血红蛋白 THbc 74g/L,

传染病八项:乙肝表面抗原 HBsAg 0.02IU/ml,乙肝表面抗体 HBsAb 1.87mIU/ml,乙肝e抗原 HBeAg 0.01IU/ml,乙肝e抗体 HBeAb 0.05IU/ml,乙肝核心抗体 HBcAb 0.10IU/ml,人类免疫缺陷病毒抗体 Anti-HIV 0.24AU/mL,丙型肝炎病毒IgG抗体 HCV(IgG) 0.34AU/mL,梅毒螺旋体抗体测定 Anti-TP 0.35mIU/mL,

腹部CT平扫 所示：肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝实质未见明显异常密度影，门脉清晰。肝内外胆管未见扩张。胆囊未见异常。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。双肾大小正常，肾实质及双侧集合系统未见明显异常。膀胱充盈尚可，壁光整，腔内未见异常密度影。子宫及附件未见异常。腹盆腔未见积液，腹腔肠系膜周围见稍大淋巴结，较大短径约0.5cm。 腹腔肠系膜周围小淋巴结；建议：请结合临床，必要时CT增强进一步检查，随诊。

床边十二通道常规心电图检查 窦性心动过速

腹部彩超：肝脏大小形态正常，表面光滑，实质回声中等，光点分布均匀，肝内管道走行清晰，门静脉内径1.0cm，下腔静脉内径约1.3cm。胆囊食后，肝内外胆管无扩张。脾不大，实质回声均，脾静脉未见扩张。胰腺大小正常，实质回声均匀，主胰管不扩张。双肾大小形态正常，包膜光滑，实质厚正常，回声中等，光点分布均匀，集合系统未见分离。双输尿管不扩张。膀胱充盈欠佳。儿童期子宫，大小正常，宫壁回声均匀，内膜呈线样，腔内未探及明显异常回声及血流信号。盆腔扫查未见明显异常包块及积液。腹腔肠管不扩张积液，蠕动正常；肠系膜上探及多发低回声结节，边界清晰，无融合，最大1.6*0.8cm；未见肠套样包块；肠间隙积液约0.5cm. 儿童期子宫肠系膜淋巴结增大肠间隙少量积液 胃肠彩色多普勒加收

【临床诊断】：贫血待查、重度贫血

【治疗经过及结果】：

治疗第1天

入院后再次复查血常规，患儿贫血进一步加重，考虑为重度贫血，再次追问病史，患儿呕吐物是什么性质，有无呕血，但家长不知晓（家长告知因夜间未开灯，因晚上吃的包子，以为孩子呕吐的是食物就未看），但是告知昨夜呕吐物未扔掉，让其紧急回家查看后告知呕吐物竟为暗红色血液，含有血凝块，量多（估计500ml），有拍照后医生查看。家长看后感到后怕，非常自责，未及时发现，夜间来看急诊。

根据病史及临床特点， 明确为急性上消化道出血。

入院后完善相关辅助检查，并给予吸氧、禁食，输注悬浮红细胞纠正贫血、止血（维生素K1、止血敏）、抑酸护胃（奥美拉唑）、补液等对症支持治。

输注悬浮红细胞第2天复查血常规：

中性粒细胞百分比 NEU% 70.60%,淋巴细胞百分比 LYM% 21.90%,红细胞数目 RBC 2.38*10¹²/L,血红蛋白 HGB 71.00g/L,白细胞数目 WBC 9.77*10⁹/L,血小板数目 PLT 207.00*10⁹/L。贫血得以纠正。

但患儿上消化道出血原因不清，目前相关检查无异常，决定给予胃镜检查探索病因。

总结与讨论

儿童急性上消化道出血在临床上属于危急症，需要及时明确病因，采取恰当的治疗措施。急性上消化道出血需要鉴别以下病因：1.消化性溃疡：是最常见的出血病因，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，溃疡面侵蚀血管可导致出血；2.食管胃底静脉曲张：主要发生在肝硬化患者中，由于门静脉高压，导致食管和胃底的静脉扩张和迂曲，导致破裂出血。3.恶性肿瘤：包块胃癌和十二指肠癌可导致出血；4、误吞异物：误吞异物，导致异物刺破或腐蚀消化道，从而导致出血；5、克罗恩病：一般无肉眼血便，结肠镜检查病变主要在回肠末端和邻近结肠且呈非连续性，非弥漫性分布并有其特征改变。6、布加综合征：是一种罕见的血管疾病，主要表现为肝静脉流出道梗阻，也可引起门静脉高压。鉴别点主要在于病理特点和影像学表现上的差异，需警惕此病。7、胆道、胰管出血：通常由多种因素引起，包括外伤、胆道感染、肿瘤、血管异常等。8、口、鼻咽喉部出血：一般出血颜色鲜红，但是不伴有消化道症状；9、Dieulafoy病：病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征，可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。主要症状为反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现失血性休克，出血前无明显上腹部不适和疼痛；10、贲门黏膜撕裂综合征：是由于呕吐引起腹腔内压和胃内压急剧升高后，在食管胃结合部附近发生裂创，引起出血。临床表现为呕吐、呕血、黑便、休克等。