尿毒症青年男性，昏迷伴频繁抽搐，首要考虑？

病例信息

【患者信息】：男性，37岁，BMI 31

【主诉】：确诊2型糖尿病15年，血肌酐升高6月，突发意识不清伴肢体抽搐3小时

【现病史及既往史】：

入院15年前确诊2型糖尿病，规律应用胰岛素，血糖控制差，入院前6月因周身水肿就诊查肌酐 214 umo1/L，建议行透析，患者拒绝。2024-02至2025-02监测肌酐247.51umo1/1至596.9umo1/L

入院前3个月开始规律行血液透析（每周三次、每次4小时，每次脱水5000ml），尿量不详。

入院前3小时意识不清，频繁、间断四肢抽搐、双眼上视，遂就诊。急查指尖血糖9mmol/L，于急诊完善其他辅助检查。急诊予间断静注地西泮，仍频繁发作肢体抽搞、双眼上视，神志昏迷、查体双侧瞳孔4mm:4mm。以“昏迷”收入院。

既往史，“慢性心功能不全 左室舒张功能减低（I级）”。高血压病史1年，血压最高190/110mmHg，沙库巴曲缬沙坦钠100mg bid、硝苯地乎控释片30mebid、苯磺酸氨氯地平5mg bid、盐酸特拉唑嗪胶囊4mg bid控制血压，恩格列净10meqd、胰岛素注射液皮下注射控制血糖，呋塞米80mg qd口服，自诉每日尿量1500士ml，但水肿无明显改善。

当时是夜班，急诊打来电话电话中只说了病人年轻、昏迷，长期糖尿病史、规律透析。在电话里详细问了患者名字从电脑提前看了看检查结果。昏迷、抽搐，是神经系统的问题吗？打开头CT 无出血灶，但是双侧基底节区都有低密度影，脑梗最初也不显影。难道是失衡综合症？除了高钾、余均正常，钙离子也是正常的。当时的内心很忐忑，病人年轻，担心自己找不到原因，没有办法从根本解决……一路小跑着去了急诊。……追问患者于入院前两天行透析治疗，不考虑失衡综合症。

【检查】：

深昏迷、双侧瞳孔直径4mm，均无对光反应。双下肺中等量痰鸣音，四肢重度水肿。

急诊血气：PH: 7.139,PCO2:25.3, PO2:99, P/F 241, HCO3-: 8. 4, BE -19.1, Lac 19.55。

尿酮体1+

钾:5.26mmol/L，钙1.05mmol/L，

肌酐:699.2umol/L，血红蛋白108g/L

患者肾衰，明显代谢性酸中毒、高钾。意识昏迷、抽搐可以用肾衰解释，尿毒症脑病？

入院血气（FIO2 50%):PH: 7.064,PCO2:26.6mmHg, PO2:161mmHg, P/F 322mmHg, HCO3-: 7. 6mmo1/L, ABE -21.1mnol/L, Lac 16mmol/L。

NT-proBNP 15038.45pg/ml。

心功三项:TNI0.099ng/ml，CKMB 29.5ng/ml， MYO>500。

【临床诊断】：2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭CKD5期 尿毒症脑病？代谢性酸中毒 高钾血症

【治疗经过及结果】：

①呼吸：神志持续昏迷、鼾声呼吸，予经口气管插管，可吸出中等量量黄痰和食物残渣，予头孢哌酮舒巴坦抗感染。

②神经系统：持续镇痛、镇静，丙戊酸钠泵入

③肾脏：急行CRRT

入院当晚仍在反复、间断抽搐，临时予镇静药物自静脉泵入。

入院第二天：

血气7.22，PC02:32.1,P02:146, P/F 291. HC0S- 13. SBE -14. 6. Lac 10.4,K 4.9。

肌酐481umol/L

未再抽搐

复查头颅CT依然双侧基底节低密度影

入院第三天：

停镇静，镇痛减半，评估意识：偶有不自主活动，刺痛睁眼，不发音，无遵嘱动作。吸痰呛咳反射正常、氧合指数良好。

Cr 402umol/L. CRP 125mg/L

入院第四天：

继续减停镇痛、镇静，精神差，刺痛肢体可躲避，偶自动睁眼，无遵嘱动作。到夜间，大声呼唤可以睁眼，可遵嘱示指。夜间呼吸机改为PSV模式，镇静全停，少量镇痛。

入院第五天：

晨起氧合指数440+，上午顺利脱机拔管。而后转普通病房。

总结与讨论

尿毒症脑病（uremic encephalopathy UE）是各种原因 引起 肾脏病尿毒症期出现的神经精神异常，亦称为肾性脑病。属于代谢性脑病范畴，是慢性肾衰竭患者尿毒症期常见并发症之一。

1.病因：

尿毒症毒素蓄积，导致脑突触功能受损，神经递质氨基酸平衡紊乱，钠/钾-ATP 酶泵活性受损，血脑屏障受损。继发性甲状旁腺功能亢进。代谢和电解质紊乱以及脑代谢障碍。硫胺素缺乏。未控制的高血压干扰大脑自动调节功能。

2.危险因素：

贫血（影响氧气携带运输）

水电解质和酸碱平衡异常（代酸、高钾、低钠）

甲旁亢（PTH能促进钙向细胞内转运）

应用头孢菌素（竞争性抑制GABA）

透析不充分(尿素清除指数Kt/V < 1.2 是 UE 发病的危险因素)

3.诊断标准：

已确诊尿毒症的患者血液生化指标突然加重，血肌酐 > 707 μmol/L，内生肌酐清除率 < 15 mL /（min·1.73 m²），尿素氮 > 28.6 mmol/L

尿毒症患者临床表现有神经、精神系统症状

实验室检查肝功能正常，血糖波动在 5.4 ～ 13.2 mmol/L

头颅影像学改变为脑萎缩、低密度病灶或（和）长 T1、T2 异常信号灶，影像学表现与临床表现呈现平行关系

除外下列可能引起神经及精神症状的疾病：药物中毒、精神性疾病、脑血管意外所致的昏迷。

2.1 计算患者尿素清除指数，考虑该患者透析不充分，那造成透析不充分的原因又是什么？

①血流量不足

-血管通路问题：该患者留置右侧半永久血管通路，未造瘘，持续上机过程中动脉压没有问题，引血端通畅。暂不考虑又由此导致透析不充分。

-血液容量不足：超滤过多、太快，如果超滤速度快或总量超过患者体重 4%～5%（该患者可以除外），有效循环血容量不足，是导致透析患者低血压的常见原因 。透析脱水速度大于毛细管再充盈率（0.125ml/(kg・分)），会导致有效循环血容量不足 （计算下来是0.2ml/(kg.min)，这个原因是存在的！）。且心脏舒缩功能减退，如果透析过程中超滤过快过多，造成循环血容量减少，则不可避免将导致心输出量下降。

-心脏功能问题 存在

②透析时间不足

③透析器选择问题

④自身因素心

-血管功能差、营养不良、贫血、钙磷代谢紊乱等并发症也会影响透析效果。