病例肝性脑病合并精神症状镇静药如何使用

病例信息

【患者信息】：患者，男性，62岁

【主诉】：意识模糊2天，烦躁、谵妄、攻击性行为6小时

【现病史及既往史】：患者2天前因腹泻后出现嗜睡、定向力障碍，未规范用药。6小时前突发烦躁、谵妄（无目的挥舞四肢、辱骂医护人员）、拒绝治疗及进食。

既往史：乙肝肝硬化病史8年（Child-Pugh C级），反复上消化道出血史（3次），既往肝性脑病（OHE）发作2次（West-Haven 3级），长期服用乳果糖（10ml tid）。

【检查】：神经系统：扑翼样震颤（+），踝阵挛（+），Glasgow评分10分（E3V2M5）。肝脏体征：腹水征（+），脾肋下3cm，蜘蛛痣（+）。其他：呼吸频率22次/分，SpO₂ 95%（未吸氧）。

实验室检查

• 血氨：142 μmol/L（参考值<50 μmol/L）
• 肝功能：ALT 68 U/L，AST 102 U/L，Alb 28 g/L，PT 18.6秒
• 电解质：K⁺ 3.1 mmol/L，Na⁺ 132 mmol/L
• 感染指标：CRP 24 mg/L，降钙素原正常

影像学

腹部CT示肝硬化、门静脉增宽，头颅CT未见出血/占位

【临床诊断】：肝性脑病，乙肝后肝硬化失代偿期

【治疗经过及结果】：

1. 紧急处理：

气道管理：头高30°体位，备气管插管工具（避免误吸风险）

动态监测呼吸频率及SpO₂

镇静方案：

药物选择：丙泊酚（异丙酚）微泵输注

剂量：初始负荷量：0.5 mg/kg（35mg iv，缓慢推注）

维持剂量：1-2 mg/kg/h（70-140 mg/h泵入）

监测：Ramsay镇静评分维持3-4级（可唤醒状态）

BIS监测目标值60-80（避免过度镇静）

同步治疗

降氨：门冬氨酸鸟氨酸 30g 微泵维持

通便：乳果糖30ml鼻饲

灌肠：米醋 30ml加100毫升灌肠

2. 并发症防控

电解质纠正

10% KCl 10ml+生理盐水500ml ivgtt（目标K⁺≥4.0 mmol/L）

营养支持

肠内营养混悬液（瑞代®）500ml鼻饲/d，分6次给予

总结与讨论

大家讨论一下肝性脑病，患者无法配合治疗，镇静药物的选择。

有用过氟哌啶醇针联合右美托咪啶针的，效果不能立竿见影，根本无法维持治疗。