病例一典型的紧张型头痛

病例信息

【患者信息】：女性，55岁

【主诉】：反复头痛1个月

【现病史及既往史】：缘于入院前1个月无明显诱因出现头痛，主要位于头顶部，呈搏动样刺痛，休息后可缓解，伴头晕，呈头部昏沉感，偶伴恶心，未重视，未诊治，上述症状时有反复，现今为求进一步诊治，遂就诊我院门诊，门诊拟“头痛原因待查”收住入院。近期时有双侧足底灼热感，无触痛，无皮肤颜色、皮温变化，未诊治。

既往史：发现“高血压”1年余，最高血压达146/90mmHg，未服药，平素未监测。既往4年前因“月经增多、贫血”于妇幼保健院，行子宫内膜增厚刮宫术。

【检查】：神志清楚，言语清晰，查体合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm ，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸运动对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征正常，双侧浅感觉正常，双侧深感觉正常，双侧病理征阴性。

血常规（5分类）（样本：EDTA抗凝血）：中性粒细胞计数（NEU#）1.74×10⁹/L↓ ，*血红蛋白（HGB）113g/L↓ ，*平均红细胞体积（MCV）79.8fL↓ ，*平均血红蛋白（MCH）25.1pg↓ ，*平均血红蛋白浓度（MCHC）315g/L↓ ，红细胞分布宽度（RDW - CV）14.70↑ ；2025年4月16日10:40 C - 反应蛋白测定（CRP），常规生化全套检查（样本：血清）：*低密度胆固醇（LDL - C）3.52mmol/L↑ ，载脂蛋白A1（Apo - A1）1.63g/L↑ ；凝血筛查：未见明显异常。

2025年1月3日 颅脑MRI平扫 + 颈椎MRI平扫：1. 双侧侧脑室旁白质高信号（Fazekas 1级）。2. 颈椎退行性改变。

【临床诊断】：1. 紧张型头痛

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2. 焦虑抑郁状态

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3. 子宫内膜增厚刮宫术后

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4. 高低密度脂蛋白胆固醇血症

【治疗经过及结果】：治疗上予谷维素调节植物神经、艾司西酞普兰 + 美利曲辛片调节情绪、丹珍头痛胶囊缓解头痛等处理。

总结与讨论