睑缘色素性病变

作者 Wojciech Adamski 及 Kinga Adamska

摘要

由于其特殊的解剖结构，眼睑区域带来了诊断和治疗的挑战。眼睑由皮肤、眼轮匝肌、睑板组成，眼缘与睑结膜相延续。在色素性肿瘤中，诸如表皮或皮内痣、雀斑、黑子或脂溢性角化等良性病变最常见。黑色素瘤在此为止相对罕见。对于可疑病变可进行活检或切除。眼睑区域的手术需要特别考虑，以保持安全的手术边缘、眼睑的重要功能以及由于眼睑位于面部暴露区域而可接受的美观效果。

1.介绍

眼睑的主要功能是为眼球潮湿的表面提供保护。由于其功能以及暴露在阳光等外部因素下，它具有独特的解剖，需要独特的方法。由于其位置和形态，它经常给接触式皮肤镜诊断带来挑战，当需要这种方法时需要不同的手术方法。位于眼睑区域的病变可以使用非接触式皮肤镜进行观察。使用非酒精介质和被设计用于困难解剖位置的特殊接触板，可以通过接触式皮肤镜观察到该区域更容易达到的区域（图 1和2)。由于与敏感结膜密切相关，检查前应在结膜囊中滴入局麻药滴眼液（例如丙美卡因 [Proxymetacainum]），以防止疼痛反射和眼睑闭合。为了降低刺激的风险，可用眼凝胶代替浸液。另一种不太推荐的方法可使用干性皮肤镜检查，没有接触板，或有接触板但没有浸液。

图1.被设计用于困难解剖部位的带有接触板的手持皮肤镜。

图2.用设计用于困难部位的接触板所见的小的交界痣。

2.相关解剖

眼睑可分为四层。眼睑皮肤与面部皮肤是延续的，但其要薄得多。皮肤下面是称作眼轮匝肌的横纹肌，负责闭眼。更深处是睑板，为一由致密结缔组织和睑板腺组成的结实的板。眼睑最内层为结膜。眼睑包含各种腺体，如眼睑皮肤的外泌汗腺，结膜中的Krause和Wolfring副泪腺，Moll腺（一种顶泌腺），皮脂腺——睑板腺和Zeiss腺。

良性和恶性肿瘤可起源于上述所有层，但它们通常起源于皮肤，大多为表皮[1]。睑缘最常见的上皮性肿瘤如除了色素型之外的基底细胞癌、上皮囊肿或者日光性角化在本章不作主要讨论。

3. 良性眼睑黑色素细胞肿瘤

3.1 雀斑 (Freckles)

雀斑是小的（直径1-5mm）位于暴露在阳光下皮肤的扁平棕色皮肤斑点。它们通常是一个部位多个病变。组织学上可见基底细胞层色素沉着，但表皮突无伸长。 它们在暴露在阳光下后常会颜色加深，在没有阳光暴露情况下会颜色变淡。随着时间推移，它们可临床消失。皮肤镜特征包括均匀分布的色素沉着以及虫蚀边界 [2, 3]。

3.2 单纯性黑子 (Simple lentigo)

单纯性黑子（simple lentigo/lentigo simplex）是一种边界清晰的皮肤病变，浅至深褐色，因表皮基底层黑色素细胞增殖而引起。它们在阳光暴露后不会颜色加深，这是其与雀斑的区别。单纯性黑子病变的多发表现被称为雀斑样痣（lentiginosis） [4]。皮肤镜特征包括无结构均质色素沉着。这些病变可以是先天性的，也可与遗传综合征（如Peutz-Jeghers综合征、Carney综合征或LEOPARD综合征）相关 [5]。皮肤镜特征包括一致的稀疏棕色、黑色或蓝色网络 (图3 及 4)。

图3.下睑单纯性黑子。

图4.黑子。

3.3 痣 (Nevi)

痣常见于眼睑区域。它是一组异质性病变，具有广泛临床和组织学表现。

3.4 先天性痣 (Congenital nevus)

大约1%的新生儿眼睑皮肤可见先天性痣。其大小可不同，从小的到大的。大的病变有较高的恶变率。组织学上，先天性痣与获得性痣相似。

3.5 接吻痣 (Kissing nevus)

接吻痣或分裂痣（split nevus）是先天性痣一种罕见的亚型，同时发生在上睑和下睑。其独特的形态表明它早在子宫内形成，即在妊娠第20周之前，此时正是眼睑分开时 [6, 7]。由于其部位困难，同时累及上下眼睑，且通常直径较大，并且通常为良性本质，对于这些类型的痣通常不进行手术治疗[7]。

3.6 太田痣 (Nevus of Ota)

太田痣（眼真皮黑色素细胞增生症）是一种良性黑色素细胞病变，累及面部和眼睑区域，特别是三叉神经眼支和上颌支支配的区域。它通常是先天性的，但也可出现在青春期。其出现是由于黑色素细胞被困在在真皮上1/3处。黑色素细胞位于较深的位置，导致病变呈蓝色/灰色。尚不清楚黑色素细胞迁移到表皮基底层通常位置失败的原因。除了覆盖眼睑外，太田痣还可累及结膜以及巩膜，这增加了发生青光眼的风险。它还会影响眼球葡萄膜，增加葡萄膜黑色素瘤的风险。组织学上受累区域可见明显树突状黑色素细胞 [8]。其通常为单侧。一些作者用“Hori痣”一词来指代双侧受累 [9]。

3.7 获得性痣 (Acquired nevus)

获得性痣常见于眼睑区域。病变通常出现在儿童时期，并可随着患者成长而增大。

根据黑色素细胞增殖的部位，获得性痣在组织学上有三种主要类型：位于真皮-表皮交界的交界痣（junctional nevus），仅位于真皮的皮内痣（intradermal nevus），同时累及这两个部位的混合痣（compound nevus）。 交界痣主要出现在年轻患者，表现为扁平、颜色均匀的斑点。皮肤镜特征包括网状或小球图案，被存在的毛囊开口所隔断。皮内痣位于更深的真皮，形状可隆起或呈乳头状。其可轻微色素沉着或根本没有色素沉着（无色素性）。皮肤镜特征可包括逗号血管，小球模式，中心逗号，偶尔在重复外伤情况下可见树枝样血管。混合痣结合了上述病变的特征。

出现在面部和颈部的皮内痣的一种独特亚型被称为Miescher痣。其皮肤镜特征可包括同质小球图案，小球局灶并对称排列呈鹅卵石图案。

一些位于睑缘的无色素性皮内痣可被误诊为基底细胞癌，而基底细胞癌通常见于下睑。睫毛脱落（madarosis）常被认为是恶性肿瘤的体征，而另一方面，棕色无结构色素沉着以及棕色小球在痣中更为常见。基底细胞癌具有更具光泽且光滑的表面，没有毛发，而真皮痣更呈乳头瘤样，伴有可见的皮肤标记和毛囊 (图 5–14) [10]。

图5.轻微交界痣，与睑板腺线紧密相邻。由Pawel Pietkiewicz医学博士提供。

图6.睑缘交界痣。

图7.睑缘混合痣伴结膜交界痣。

图8.睑缘皮内痣——所谓Miescher痣。

图9.睑缘无色素性皮内痣。

图10.上睑无色素性皮内痣。

图11.上、下睑无色素性接吻痣。

图12.皮肤镜下所见皮内痣。

图13.睑缘皮内痣。

图14.睑缘低色素性皮内痣，最初被认为是基底细胞癌。

3.8 Spitz痣 与 蓝痣 （blue nevus）

Spitz痣和蓝痣是不同类型的黑色素细胞痣。它们位于眼睑区域极为罕见，到目前为止，文献中只描述了少数病例 [11, 12]。

4. 其他良性病变

4.1 脂溢性角化 （Seborreheic keratosis）

此良性皮肤病变为基底样细胞的增生。虽然其不是由黑色素细胞组成，但由于黑色素从其转移到角质细胞，它在外观上可以是有色素的。它通常为界限清晰的斑块或乳头 [13]。皮肤镜特征包括指纹或脑样（cerebrilike /brain-like）结构，粉刺样开口或假粉刺，虫蚀边界，界限清晰以及粟丘疹样囊肿，中心环状血管(图 15) [14]。

图15.脂溢性疣。

4.2 囊性病变

眼睑皮肤富含腺体组织，可导致囊性病变，如表皮包涵性囊肿、腺体导管阻塞时出现的汗囊瘤（hidrocystoma ）。 这些良性病变有时可被误诊为恶性病变，特别是当充满血液或血液成分时会使它们具有色素外观。最典型的皮肤镜表现包括可见囊性皮内间隙充满液体的无结构模式并存在树枝样血管 (图 16及17) [15]。

图16.充满 血液的包涵性囊肿。

图17.睑缘包涵性囊肿。

4.3 恶性病变

4.3.1 黑色素瘤 （Melanoma）

眼睑区域的黑色素瘤是散发性的，占所有恶性眼睑病变不到1% [16]。由于下睑更容易暴露在紫外线下这一事实，黑色素瘤在此区域比在上睑更为常见 [17]。其主要影响金色或红色头发、皮肤苍白、存在多处皮肤病变、易于灼伤和晒黑不良、童年晒伤史以及25岁前人工晒黑的患者。

眼睑区域最常见的黑色素瘤的组织学类型是恶性雀斑样痣性黑色素瘤（lentigo maligna melanoma）和浅表扩散型黑色素瘤（superficial spreading melanoma） [18, 19]。最常见的皮肤镜特征包括更多的皮肤镜结构和颜色。面部黑色素瘤最常见的模式包括灰色（同质区域、小球、小点和圆形）、环形颗粒模式（小点聚集在毛囊周围）、长菱形结构，最后是侵袭性黑色素瘤中的毛囊消失。其他特征包括有光泽的白色线条和蓝白色面纱 (图 18 及 19)。

图18.睑缘可疑混合痣。

图19.睑缘浅表扩散型黑色素瘤，可见垂直结节样生长。

4.3.2 基底细胞癌 （Basal cell carcinoma）

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常见的皮肤恶性病变，占所有皮肤恶性肿瘤的86%。基底细胞癌通常位于下睑或内眦。临床和组织学最常见的类型为结节型、浅表型、微结节型、硬斑型和色素型。色素型基底细胞癌（pigmented BCC，pBCC）在浅色皮肤类型中不常见，而在深色皮肤类型中更常见。这些病变的色素性外观的原因是，在组织学上，它们由基底样肿瘤细胞和树突状黑色素细胞混合组成。黑色素细胞本身通常并不表现出任何不典型特征。与临床无色素性病变相比，pBCC的预后无差异 [20]。皮肤镜特征可表现不一。最常见的皮肤镜表现包括树枝样血管以及上述强烈的粉红色均质区域或与溃疡相对应的黄色。血管模式可因基底细胞癌的类型而异。结节型BCC通常表现为典型的树枝样血管，而短的毛细血管扩张提示浅表型BCC。其他特征可包括叶状区域、辐条状区域、粟丘疹样囊肿、大的卵圆形巢以及靶样区域。高达10%的基底细胞癌可含有像小球或小点这样的色素结构 [21, 22, 23]。对病变边界准确的皮肤镜检查可以帮助规划手术边缘，其可显示与手术观察到的不同 (图 20 及 21)。

图20.眼睑色素型基底细胞癌，表面呈有光泽珍珠样。

图21.眼睑色素型基底细胞癌，可见卵圆形巢、树枝样血管以及中心溃疡。

4.4 结膜病变

结膜病变很少也会影响睑缘。在弥漫性结膜浸润的情况下，眼睑皮肤受累应被认为是一个预后不良的因素。当看到睑缘黑色素细胞病变时，应同时对上、下眼睑的结膜以及结膜穹窿进行仔细评估。结膜黑色素瘤的皮肤镜特征为无结构区域、不规则小点以及高患病率的灰色 [15]。作者认为皮肤黑色素瘤的典型皮肤镜特征也可出现在结膜黑色素瘤中，例如不典型色素网络、不规则小点和小球、退行性结构以及蓝白色面纱 (图 22) [24]。

图22.结膜原位黑色素瘤，影响睑缘，表现为黑-棕-灰色均质区域，毛囊开口未累及。

5. 泪阜

虽然并不是眼睑区域的特定部分，但泪阜仍然是一个令人感兴趣的方面。 虽然因为其靠近结膜而可与结膜组织混淆，但它实际上是位于眼部内眦的覆盖有皮脂腺和汗腺的皮肤褶皱。由于其性质，虽然不常见，但它可能是各种皮肤病变的起源点，主要是痣或乳头状瘤 (图 23) [15, 25]。

图23.泪阜交界痣。

6. 眼睑色素性病变的治疗方法

由于眼睑的独特解剖，该区域的色素病变需要特殊的方法。由于眼睑是面部非常重要的美容特征，一些患者会特别注意到此区域出现的病变。良性色素性病变可在仔细皮肤镜检查后由眼科医生或眼科整形外科医生通过手术或者诸如冷冻治疗或激光治疗的其他破坏性方法去除。可疑病变需要切取（incisional）或切除（excisional）活检来确定其性质。大病变应选择切取活检，而小病变可以进行切除活检。

基底细胞癌及其色素型类型可能需要Mohs显微手术来安全评估其边缘，并使健康组织创伤最少。

对于位于身体不同部位的黑色素瘤，根据Breslow分级进行大面积手术切除的一般指南并能不完全适用于眼睑皮肤。这是由于该区域皮肤的特殊解剖，以及因为靠近关键结构，并且大的眼睑缺损重建手术困难。因此，大多数外科医生建议使用3-5mm的手术切缘，然而，对此问题仍有争议，一些作者使用高达10mm的安全手术切缘 [17, 18, 26]。长期观察表明头颈部复发率高。

累及眼睑区域的结膜弥漫性黑色素瘤可能需要眼眶剜除，其包括切除眼睑、眼球和所有周围组织，这仍然是一个非常具有创伤性的手术过程。

7. 总结

由于眼睑的独特解剖，该区域的色素性病变需要特定的、多学科的方法，包括皮肤科医生、眼科医生、眼科整形外科医生以及肿瘤科医生。

致谢

除非另有说明，本章所提供的所有照片均由波兹南医科大学眼科眼肿瘤科拍摄。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

参考

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以上内容摘抄翻译自Pigmented Lesions of the Eyelid Margin | IntechOpen。对于眼睑色素性肿瘤的鉴别诊断颇有益处。