病例初治满怀希望，再治风云激荡

M/76。因“发热3天”2024-05-08 11:37入急诊抢救室

现病史：3天前出现寒战发热，Tmax 39.0℃，偶有咳嗽，咳少量黄痰，服用布洛芬后可暂时热退，自服罗红霉素，症状未见好转。发病以来，无流涕鼻塞、无咽痛、无胸闷胸痛，无咯血，无腹痛腹泻。病程中，神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差。小便频繁，色黄，泡沫多，大便2天未解，近期体重未见明显增减。

既往史：高血压病40余年，血压最高230/130mmHg，口服硝苯地平，自诉血压控制较好；冠心病病史20余年，服用单硝酸异山梨酯和阿托伐他汀；2型DM 15年，使用“恩格列净10mg qd、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 早18iu晚8iu”，血糖控制尚可；慢性肾功能不全病史15年余，口服复方α-酮酸片；慢性心力衰竭史，口服“诺欣妥100mg qd、美托洛尔缓释片47.5mg qd、呋塞米30mg qd”；2023年6月在我院血液科诊断为“原发性血小板增多症、过敏性紫癜”，不规律服用羟基脲，病情控制尚可。有肝硬化、胆囊息肉伴胆囊结石、甲状腺结节病史。脑梗死病史3月，未遗留肢体活动障碍。

体格检查：T 39.8℃，R 28次/分，BP 140/81mmHg，SpO₂90%。神志清楚，两肺未闻及干湿啰音。心率96次/分，律不齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛。

实验室检查：血常规：WBC 26.29×10⁹/L，Hb155g/L，PLT 136×10⁹/L，N 96.9 %，L 0.34×10⁹/L；尿常规：蛋白质 2+ ，葡萄糖 3+，潜血 2+，白细胞酯酶 弱阳性，尿微量白蛋白 阳性，白细胞 9个 /μL，管型 6 个/uL；hsCRP 160.02mg/L，PCT 24 ng/mL，HBP >300.00ng/mL；心肌标志物：TNI 0.021ng/mL，CK-MB <2.0ng/mL，NTproBNP 10200pg/mL，Myo 388ng/mL；生化：TP 78.9 g/L，ALB 32.8g/L，TBIL 32.6μmol/L，IBIL 17.0 μmol/L，ALT 17 U/L，AST 35U/L，AKP 131U/L，LDH  291U/L，CK 256U/L，Glu 5.98mmol/L，BUN 19.5mmol/L，Cr 193 μmol/L，Ua 258 μmol/L；纤溶功能：PT 14.4s，Fib 5.3g/L，APTT 44.3s，FDP 7.50 mg/L，D-Dimer 2174μg/L；血气分析：pH 7.473，PaO₂ 67.7mmHg，PaCO₂ 20.6 mmHg，HCO₃^- 19.6mmol/L，OI 233 mmHg，Na⁺ 123mmol/L，K⁺ 4.1mmol/L，Cl^-99 mmol/L，Glu 6.8mmol/L，Lac 2.5 mmol/L，FiO₂ 29.0 %；血培养阴性；甲型流感病毒、乙型流感病毒RNA和呼吸道合胞病毒RNA 均阴性。

05-08 12:21口服散利痛1片，12:30测体温37.7℃。12:45头胸腹盆部CT平扫：1.脑内多发缺血腔梗，伴局部软化灶形成，脑白质变性，脑萎缩，脑动脉粥样硬化；2.纵隔及双侧腋窝、腹膜后多发肿大淋巴结，建议临床排查血液系统疾病；3.右肺下叶及左肺上叶渗出实变，两肺间质性改变伴渗出，两肺小结节，右侧胸腔积液；4.心包少量积液，动脉粥样硬化；5.肝左外叶萎缩，肝硬化可能，脾稍大，脾钙化灶，胆囊壁稍增厚毛糙；6.双肾囊肿，左肾复杂性囊肿可能；双肾小结石；双肾周渗出；左侧肾上腺增粗；7.结肠多发憩室；腹腔少量积液；8.前列腺钙化。较2024-02-02胸腹部片及2024-02-02头颅片及2024-01-17盆腔片，左额叶局部软化灶形成；右肺下叶及左肺上叶渗出实变新见；双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全较前好转，右肺上叶部分结节未见，余大致相仿。 14:00 T 36.8℃，R 24次/分，HR 84次/分， BP 91/51mmHg，SpO₂92%（吸氧3L/min）。14:33静滴美罗培南1.0 。17:58  T39.4℃，19:30口服散利痛1片，22:00 T37.1℃。

CT如下：

请问：1.病原学如何考虑？

2.抗生素方案？