急性心力衰竭合并急性肾损伤：何时应重视，何时无需过虑？
纳洛酮的护理天地、子汉、佳郎阿宁 已点赞【前言】急性失代偿性心力衰竭 （ADHF）是急性心力衰竭的临床急症类型，此类患者通常需要紧急容量管理和住院治疗1-3。病理生理学已揭示心肾之间存在相互作用，在健康状态下，心肾共同维持内环境稳定，包括血压、盐分和水分平衡，在疾病状态下，心肾功能相互产生负面影响，导致临床症状恶化和失代偿。比如，急性心力衰竭可诱发AKI引起1型心肾综合征，反之AKI可诱发急性心力衰竭引起3型心肾综合征4-5。急性心力衰竭合并AKI的临床情况不仅尤为复杂而且关乎到患者生存，何时应给予高度重视，何时又要避免过度关注，这取决于对多因素的综合考量。
一 心肾交互机制：AKI与心力衰竭存在关联
许多心力衰竭患者伴有慢性肾病（CKD），这种共病状态显著增加了急性心力衰竭合并AKI的风险，并且CKD作为慢性心力衰竭预后的重要指标，与心脏射血分数相比，其对慢性心力衰竭死亡率的预测价值更高3-5。
通过进一步研究发现，AKI和急性心力衰竭的危险因素存在重叠。具体而言，AKI的风险因素涵盖年龄增长、糖尿病、缺血性心脏病、慢性肾病 （CKD） 和心力衰竭6-7 ；而急性心力衰竭的危险因素则包括年龄、糖尿病、高血压、快速型心律失常、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病和CKD2-4。并且，一项纳入31 245例AKI 患者和146 941例非AKI 患者的注册登记研究证实，AKI 与心力衰竭风险增加相关（校正风险比1.44，95% CI 1.33–1.56）8 。所以，过往研究一致表明AKI和心力衰竭存在一定程度上的关联。
图 1 肾衰竭和心力衰竭相互影响
从病理生理学角度分析，心肾存在交互机制，在疾病状态下，两者会相互产生负面影响9-11：
（1）急性心力衰竭可通过肾脏低灌注、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统激活导致 GFR 下降，进而刺激精氨酸加压素分泌和液体潴留，形成静脉淤血与低灌注的恶性循环，促发氧化应激的炎症状态。
（2）AKI 本身也可通过以下机制诱发急性心力衰竭：盐和水排泄障碍导致容量超负荷，肾素-血管紧张素系统和交感神经系统激活增加心脏后负荷，活性氧生成、炎症和内皮功能障碍。
值得关注的是，一项对 145 名接受中心静脉压监测强化治疗的心力衰竭住院患者的研究显示，AKI的发生风险与中心静脉压水平呈显著正相关，75%的患者在中心静脉压超过24 cmH2O时发生AKI，这提示中心静脉充血是ADHF患者发生AKI的主要原因12。
多项其他研究同样证明，静脉充血能够引起肾灌注减少和血管充血增加，从而增加中心静脉压，导致失代偿性心力衰竭的肾功能恶化，最终促进心肾综合征的发展。因此，“去充血”的容量管理治疗是目前主要的临床管理方法13 。
二 心衰的容量超负荷管理：去充血治疗
图 2 急性心力衰竭患者 AKI 病因的识别和管理途径
针对ADHF的容量超负荷管理，去充血治疗是临床的核心策略。多项研究已证实充分去充血治疗对急性心力衰竭预后具有核心价值，包括改善死亡率和再入院率：
● 一项欧洲599例患者队列研究（中位随访797天）显示，实现充分去充血的患者死亡率和再入院率显著改善，该优势不受AKI或血肌酐升高的影响。值得注意的是，在充分去充血前提下，伴肾功能恶化组与肾功能稳定组的校正死亡率无统计学差异（HR=1.2）。并且分析显示，基线CKD是独立预后因素，而AKI是未实现去充血患者的危险因素14。
● CARRESS-HF生物标志物的亚组分析（n=105）显示：尽管强化容量清除会导致53%患者出现血肌酐升高且肾小管损伤标志物显著恶化（P=0.004），但该类患者60天肌酐恢复更佳（P=0.01）。这提示在有效容量控制的前提下，治疗相关AKI具有可逆性15。
● 一项跨国队列研究（n=736）通过动态监测发现：BNP下降>30%的充分去充血组（占53%）具有更优的1年生存率（校正HR=0.55, P=0.003）；出院时未实现去充血且合并AKI者1年死亡率显著升高，而单纯性肾小管损伤不影响长期预后，因此出院时的容量状态是关键预后因素16-17。
上述临床研究表明，在急性心力衰竭管理中，实现充分去充血应作为首要治疗目标。并且，治疗过程中出现的可逆性肾功能损害（AKI或肾小管损伤标志物升高）是可以接受的，因为其并不能抵消容量控制带来的生存获益。不过，基线CKD作为独立的预后影响因素，这提示临床需对伴有基线CKD的患者群体实施更为精细的风险分层管理。
目前去充血治疗主要有利尿剂（口服/静脉）与超滤（UF）两类干预手段。其中袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米）是ADHF的基础药物治疗13。不过，需要指出的是，利尿剂抵抗仍是临床备受关注的话题：
何为利尿剂抵抗？
Krämer等人将利尿剂抵抗定义为在实现容量超负荷控制前，利尿效应已丧失的临床状态，其成因具有多因素性，其机制涉及“制动现象”和“肾单位重构”18-20。
临床该如何管理利尿素抵抗？
从成因和机制出发，利尿剂抵抗的管理需采取多维度策略，包括：
1）基础干预，例如限制每日钠摄入量至2-3克，稀释性低钠血症患者严格限制液体摄入（<1.5升/天）；
2）药物联用治疗，例如3T试验证明美托拉宗联合大剂量呋塞米的成本效益最高，一项519 例患者的随机对照试验表明，袢利尿剂+乙酰唑胺可增强去充血效应，且不增加肾功能恶化或电解质紊乱风险；
3）协同治疗策略：联用靶向不同肾单位节段的利尿剂以增强疗效；
4）超滤：临床条件允许时可考虑超滤治疗21-23。
三 去充血疗法之超滤：循证证据与挑战
如前文所述，临床的去充血疗法包括利尿剂和超滤（UF），其中利尿剂为主要的治疗手段。但是，如果利尿剂疗效不佳，需警惕患者可能存在与充血性无关的AKI或者存在利尿剂抵抗，在此情景下临床可以考虑UF治疗13。
尽管UF在 ADHF 的去充血治疗具有应用前景，但仍存在一定争议，相关临床研究也一直在探索UF的去充血疗效和其对患者预后/结局的影响。
例如，UNLOAD研究表明，在ADHF患者中，与利尿剂组相比，UF组能够实现更佳的去充血效果，同时不会影响肾功能或血压。此外，在90天的随访期间，UF组的再住院率更低（降低至53%）、再住院时间更短、非计划性心力衰竭相关的就诊次数更少24。同样，一项包含7项随机对照试验的荟萃分析评估了UF在ADHF管理中的作用，发现与药物治疗组相比，UF与更有效的去充血效果、更低的心力衰竭相关再住院率相关，且在肾功能变化或不良事件发生率方面无显著差异18。尽管AVOID-HF研究因患者招募缓慢而受限，但其结果同样支持UF能够降低再住院率18，25。然而，CARRESS-HF试验结果却相反，其显示UF可能导致肾功能恶化（UF组血清肌酐升高0.23 mg/dL，而药物治疗组降低0.04 mg/dL），且两组在再住院率和死亡率方面无显著差异26。不过最新的数据表明，在去充血治疗期间肾功能的短暂恶化与更有效的去充血效果相关，可能带来更好的临床结局18。
因此，UF作为去充血治疗的手段之一，能够有效去充血、降低心力衰竭相关再住院率，并且去充血治疗期间肾功能短暂恶化是可逆的。但是关于生存获益，有待进一步证实。
此外，最新研究表明，在 ADHF 治疗中实施 UF 时需考虑多项重要因素, 包括建 立及时通路、抗凝治疗，以及尽早启动UF（而非出现利尿剂抵抗后才使用），并且应当制定更加个体化的UF策略18 。
【结论】AKI在急性心力衰竭入院患者中较为常见，肾功能的恶化与肾动脉低灌注及肾静脉充血相关。利用利尿剂和超滤进行去充血治疗有利于改善急性心力衰竭患者血流动力学和临床结局。去充血治疗期间可能出现一定程度的肾功能损伤，但血肌酐及肾小管损伤标志物的升高提示更佳预后。因此，住院期间（尤其是入院前 3 天）应积极实现快速、充分利尿或去充血治疗，同时密切监测以识别并处理脓毒症等非血流动力学病因，避免不可逆性 AKI。
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