病例案例2:糖尿病酮症酸中毒患者的住院管理

案例2：糖尿病酮症酸中毒患者的住院管理

案例来源：丁香园内分泌论坛 http://endo.dxy.cn/article/24209

患者基本信息：

女性，28岁

主诉：多饮、多尿、乏力3周，恶心呕吐2天

既往史：2型糖尿病史5年，口服二甲双胍控制，近期自行停药

入院检查：

血糖：28.7mmol/L

血气分析：pH 7.21，HCO3- 12mmol/L

尿酮体：+++

血钾：3.2mmol/L

血渗透压：312mOsm/kg

治疗过程：

入院后立即建立静脉通路，补充生理盐水

静脉胰岛素泵入（6U/h）

纠正电解质紊乱，补充钾离子

监测血气、血糖、电解质

血糖降至14mmol/L后，调整为葡萄糖盐水+胰岛素

问题1：糖尿病酮症酸中毒患者的液体复苏应遵循哪些原则？

整合分析：

实际处理：该患者入院后立即补充生理盐水，同时开始胰岛素治疗

指南推荐：《中国糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》建议首小时输注10-20ml/kg生理盐水（约1000ml），随后根据血压、尿量和心功能调整为250-500ml/h。《ADA糖尿病急症管理指南》强调液体复苏是DKA治疗的首要措施，比胰岛素使用更优先

专家论坛观点：多位专家强调液体复苏的重要性，指出"充分补液可使血糖下降15-20%"，"补液不足是DKA治疗失败的常见原因"

临床教训：DKA患者液体复苏应充分、及时，但需避免过快过量导致脑水肿。老年患者和心功能不全患者需谨慎控制补液速度和总量

问题2：DKA患者的胰岛素治疗如何优化？

整合分析：

实际处理：静脉胰岛素泵入（6U/h），血糖降至14mmol/L后调整方案

指南推荐：《中国糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》建议胰岛素起始剂量0.1U/kg静脉推注，随后0.1U/kg/h持续泵入。血糖降至14-16mmol/L时，应减少胰岛素剂量至0.02-0.05U/kg/h，并加入葡萄糖，目标维持血糖在8-12mmol/L

专家论坛观点：多位专家指出"胰岛素剂量过大可能导致低血糖和低钾血症"，"血糖下降速度过快可能增加脑水肿风险"，建议"血糖下降速度控制在每小时3-4mmol/L为宜"

临床教训：DKA患者胰岛素治疗需个体化，避免剂量过大或血糖下降过快。治疗目标是纠正酮症和酸中毒，而非迅速将血糖降至正常范围

问题3：DKA患者的电解质紊乱如何监测和处理？

整合分析：

实际处理：监测并补充钾离子

指南推荐：《中国糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》指出DKA患者常有总钾缺乏，但血钾可能正常或升高。建议入院时检测血钾，血钾<3.3mmol/L时应先补钾后用胰岛素；血钾3.3-5.3mmol/L时，开始胰岛素治疗的同时补钾；血钾>5.3mmol/L时，暂不补钾，待血钾<5.3mmol/L时开始补钾

专家论坛观点：多位专家强调"胰岛素治疗会加速钾离子进入细胞内，导致血钾进一步下降"，"低钾血症可能导致严重心律失常"，建议"每2-4小时监测一次血钾，直至稳定"

临床教训：DKA患者的电解质管理至关重要，尤其是钾离子。应密切监测血钾变化，及时调整补钾方案。同时需关注钠、磷、镁等其他电解质的变化