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病例信息

【患者信息】：患者，男，70岁，汉族。

【主诉】： 因“意识不清伴呼之不应约1小时”于2025年5月17日21时59分入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者家属（儿子）诉因近2天外出办事，未在家中照顾患者（致使老人独居，可能未进食水），于今晚上9点左右回家发现患者无明显诱因出现头痛，随之意识不清伴呼之不应，并出现呕吐，呕吐物为大量咖啡色胃内容物，无肢体抽搐、无大小便失禁，家属未做特殊处理，急拨120送入我院急诊科，入院后血压低至测不出，紧急建立静脉通道、补液扩容、升压、纠酸，血气分析示：pH7.10；乳酸14.6mmol/l；完善头部CT后排除颅内出血，遂以“休克原因待查”收入我科，患者急性起病，神志昏迷，近两天食欲不佳。

既往史：平素健康状况一般，高血压病病史多年，血压最高可达270/140mmHg，不规律服用硝苯地平缓释片及缬沙坦，脑梗病史多年，左侧肢体活动不灵，具体治疗不详，肾结石病史4年，具体治疗不详，否认糖尿病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。

查体：T36℃；P84次/min；R：25次/min；BP：78/49mmHg；神志昏迷，被动体位，GCS评分E2V2M3。颈软，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射迟钝，双侧呼吸动度均匀，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力查体不配合，双下肢无水肿。右髋部2*4厘米破溃。生理反射存在，双侧巴氏征阴性。

【检查】：辅助检查：5-17颅脑CT（我院）：1、脑内多发梗死、软化灶；2、动脉硬化性脑白质病； 3、脑萎缩

5-17急诊血气分析：pH7.10；二氧化碳分压28.3mmHg；氧分压117mmHg；钾离子3.53mmol/l；钠离子140mmol/l；钙离子1.05mmol/l；氯离子107mmol/l；乳酸14.6mmol/l

当晚血常规及生化、凝血功能、心功能

当晚复查血气

次日清晨再次复查血气

5-18患者已经苏醒，渐停用去甲，血压维持在130/80左右，未探究患者休克及多脏器功能不全病因，进一步完善检查

复查心脏超声

5-18复查血常规、生化、凝血、心功能

胸腹部CT及胸部CTA

【临床诊断】：入院诊断：休克原因待查：低血容量性休克？感染性休克？2.代谢性酸中毒， 3.高乳酸血症4.高血压3级 很高危组5.肺部感染 67.脑梗后遗症

出院诊断：1.低血容量性休克，2.代谢性酸中毒， 3.高乳酸血症4.主动脉溃疡伴出血，5.脑梗死，6.急性肝功能不全，7.急性肾功能不全，8.急性心功能不全，9.低蛋白血症，10.中度贫血，11.肺部感染、12.泌尿道感染13.电解质紊乱，14.高血压3级 很高危组15.脑梗后遗症

【治疗经过及结果】：患者入院后完善相关检查，予以告病危、重症监护、右锁骨下静脉置管快速液体复苏（晶体液及白蛋白），行床旁超声，动态监测（CVP5-7cmH2O），去甲肾上腺静脉泵入（0.4-0.6ug/kg/min），抗感染、营养脑神经、护肝、护胃、利尿、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。至5-18清晨07:00入量约4000ml，尿量约700ml，已停用去甲，血压维持在130/70左右，患者神志渐苏醒，呼之能应，能简单交流，当日查胸部CT可疑主动脉夹层或主动脉瘤、可疑血性胸腔积液，行CTA检查提示主动脉穿透性溃疡。我院无条件处理，建议家属转上级医院进一步治疗，至5-18晚间家属表示因经济原因无力支付住院费用，借遍亲朋好友，无人问津，遂拒绝继续治疗，要求出院，且称今年忘记缴纳医保费用，并回家取医保卡证实是否能用。患者回家取卡后证实医保卡确实停保状态（第一时间将此事报告给医务科及业务院长）。就这样时间拖至5-19上午，患者神志清楚，精神尚可，生命体征平稳，尿量尚可，能自行进食，唯恐患者主动脉疾患进展暴毙，再次沟通家属询问作何打算，家属表示病人病情确实明显改善，感谢医院的救治，但后续费用无力承担，说“要么签字让他出院，要么等患者死在科里他再来办出院”。如此无赖让人无语，随即请示领导，最后再次找患者协商，告知目前总费用9727元，入院时已交2000元押金，问之能凑齐多少，家属说1000元，但是救护车那边家属咨询还要200元才能送回家。于是做主让家属缴费800元，立即签字办理出院。

总结与讨论

病情分析：1.此例患者是否为主动脉溃疡失血，并近期饮食纳差所致休克？肝肾功能是否为休克所致损害？后续如果处理主动脉问题如何处理？