上海一医院发生一级甲等医疗事故，值得我们学习

术前评估及准备不充分，术后病情变化观察不细致、处理不及时导致患者死亡，医院被定责70%

6月28日患者以“胰腺占位性病变”收入上海某医院。患者既往有糖尿病史6年，平日血糖10mmol/L，最高16mmol/L，未服用药物。入院后术前准备、调整血糖后，于7月1日全麻下行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术、脾切除术。7月1日晚患者腹腔引流液颜色深红予止血、输血等处理。7月2日凌晨患者意识不清伴休克，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血、脾动脉分支出血予以结扎。术后转ICU重症监护，予呼吸机辅助通气、纠正贫血及凝血功能障碍、抗感染、维持水电解质平衡、床旁CRRT（连续性肾脏替代治疗）。7月7日患者突发氧饱和度及血压心率下降，立即予以抢救。家属要求自动出院。当日死亡。

医疗过错分析

诉前调解阶段，根据当事人申请，本院依法委托上海市虹口区医学会进行了医疗损害鉴定，2024年8月5日，该会作出鉴定意见，意见书医疗行为分析部分确认：

1.关于医方诊断及手术适应症。2021年3月患者CT发现胰尾部占位病变，核磁共振考虑浆液性囊腺瘤？神经内分泌肿瘤？增强CT示胰尾部见结节状囊实性占位，直径约2.3cm。当地医院建议手术治疗。2021年6月28日以“胰腺占位性病变、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎”收入医方。胰腺CT示胰尾部类圆形占位，大小约26mm×25mm，其内密度欠均匀，可见钙化。诊断胰尾部占位，考虑神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤可能。经术前准备、签署手术知情同意书，7月1日全麻下行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术、脾切除术。7月6日病理诊断胰腺神经内分泌瘤。医方诊断明确，患者有手术指征。

2.术前准备及手术时机选择。根据人民卫生出版社《黄家驷外科学》第十五章术前准备，糖尿病：外科病人并存糖尿病者并不少见，不仅会明显影响伤口的愈合，术后感染率也很高。为此，术前均应常规检查血糖水平。应采取措施使糖尿病病人的血糖控制在8-10mmol/L以下，然后再做手术。对于重症糖尿病病人，术前需在内分泌科医师的指导下将血糖控制在较正常的范围之内，然后进行手术。据病史记录，患者既往糖尿病史6年。平日血糖10mmol/L，最高16mmol/L，未服用药物。6月28日指末血糖分别为22.4mmol/L、23.4mmol/L，给予胰岛素治疗。6月29日指末血糖测定分别为12.2mmol/L、16.4mmol/L、13.9mmol/L、10.7mmol/L。内分泌会诊予以监测血糖、嘱定时定量饮食、基础+餐时胰岛素强化降糖、甘精胰岛素14u睡前联合诺和灵R（三餐前半小时）6u-6u-6u起始治疗。6月30日指末血糖测定分别为11.8mmol/L、12mmol/L、22.4mmol/L、14mmol/L。患者既往糖尿病史6年，未经系统治疗，血糖控制差。有吸烟史。糖尿病和吸烟可致血管病变。医方对患者糖尿病病情及手术预后评估不足，对可能出现的手术风险及并发症认识不足。术前准备不充分。

3.术后病情观察及处理。患者7月1日13:30-17:15全麻行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术、脾切除术。术后21:30患者血压106/66mmHg，生命体征平稳。22:00负压球1引出200ml血性液体，负压球2引出160ml血性液体。7月2日2:30患者血压91/60mmHg，引流管引出85ml+100ml血性液体。4:20患者稍胸闷，血压88/57mmHg，引流100ml+105ml血性液体。予以输血细胞悬液200ml。4:56患者出现抽搐、意识丧失。4:58出现昏迷、呼之不应、双侧瞳孔反射存在，指末血氧饱和度76%，血压测不出，予以抢救，于7月2日6:50-10:12急诊行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血、脾动脉分支出血。结合术中所见及术后病情变化，患者存在手术后腹腔出血、出血性休克可能。根据普外科诊疗常规术后应密切观察生命体征和引流情况，一旦发现术后快速大量出血应及时剖腹探查。医方对患者病情变化观察不细致、处理不及时，手术时机把握不当，致患者失血性休克、缺氧缺血性脑病、多脏器功能衰竭，最终死亡。

4.医方病史记录欠完善。医方术前病史记录对血糖监测情况记录不详细，未见专科会诊意见，术前讨论无糖尿病问题讨论及分析；术后患者出现血压下降、腹腔血性引流量增多，病史未见相关分析记录，未见上级医生查房及处理意见。在鉴定意见书因果关系分析中确认：患者诊断明确。医方术前未对患者多年糖尿病引起的并发症及相关问题进行讨论，血糖未有效控制，医方术前准备不充分。医方对患者术后出血等病情变化观察不细致、处理不及时，致患者失血性休克、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、死亡。患者死亡与医方医疗行为存在因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》符合一级甲等医疗事故对应人身损害状况为死亡，医方医疗过错参与度为主要原因。患者糖尿病病程较长，血糖控制不佳，导致手术风险增大，患者自身病情占次要原因。

鉴定结论为：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.某某医院1在医疗活动中存在术前评估及准备不充分，术后病情变化观察不细致、处理不及时等过错，与患者仇某1死亡状况存在因果关系；3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身损害状况为死亡；4.医疗过错的参与度为主要原因力。

法院裁判

经医疗事故鉴定被告医院存在过错，与患者的死亡后果存在一定的因果关系，属于一级甲等医疗事故，医院承担70%的赔偿责任，共赔偿近 125万元。