低钠血症补钠的个人见解

声明：以下有些为个人观点，不一定正确！！！欢迎指正！！！

（本文只讨论低钠血症的初步的、简单的处理，复杂的电解质酸碱平衡紊乱后续病因的寻找及处理此处不深入展开）

（本文参考了本科教材，实用内科学，相关指南，丁香园多篇补钠文章等，但你会发现有些观点不太一致）

（成人每日生理量氯化钠76.9mmol约4.5g，即10%NaCL 45ml）

······简单粗暴，先说结论·······

···急危重的低钠···

10%氯化钠20毫升 +  0.9%氯化钠80毫升配成约3%氯化钠100毫升；

这样的液体200毫升（两袋），

20-30分钟内另一路滴完或者泵完，

约5分钟后抽血检验，

再约20-30分钟出报告，

这样第一个小时就可以知道补钠的效果。

若结果不满意重复上述过程直至血钠提升5mmol/L或至120mmol/L或症状改善（但指南讲有些症状几天后才会改善，第一个小时改善有点勉为其难？）。

···非急危重的低钠···

若非急危重者，又担心补液过多补钠过快的话可以10%氯化钠30毫升加入0.9%氯化钠220毫升中，滴个1小时，然后口服1-2支浓钠，3-4小时后复查。最好血钠升至125mmol/L安全线。

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如果检验单提示低钠

······判定真假低钠：

需要测算血渗透压。

直接离子电极法（血气分析仪、强生干化学仪、西门子）则直接测定血液中的钠离子浓度，所以其结果为真实浓度。假性低钠血症时测量渗透压是正常的；

······如果确实低钠，判断严重程度：

（主要还是看症状，而不是看绝对值）

**只要有呕吐、呼吸窘迫或者呼吸停止，异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分≤8分)等症状，不管血钠多少，均视为急危重症。

**只要小于120-125mmol/L，均宜视为急危重症，不要等到小于110mmol/L有症状了才重视起来。

非上述情况则可以视为低钠病情相对平稳。

······补钠速度限制：

（补钠总量是次要的，补钠的速度才是最重要的，但有多个版本的补钠速度，一并罗列）

**

2023指南急性低钠血症建议立即升高血钠5mmol/L（多立即？一般1小时左右）

**

通常速度≤0.5mmol/L*h，已有严重神经系统症状者，可加快至1mmol/L*h。可给予3-5%的NaCL缓慢滴注，一般要求在6小时内将血钠升高至120-125mmol/L，每2-3小时评价一次，症状好转后速度减半。

对于急性严重症状低钠血症，血钠的纠正速度不必严格限制，也不必降低过度纠正引起的血钠升高。

**

一般每日血钠升高的速度为4～8mmol／L，

24h小于10mmol／L，

48h小于18 mmol／L，

72h小于20mmol／L，

直至血钠浓度达到 130mmol／L。

老年人实际治疗目标更应保守，即血钠升高速度：

24h小于6～8mmol／L，

48h小于12～14mmol／L，

72h小于14～16mmol／L。

**

慢性低钠血症若治疗前血钠<120 mmol/L,

其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类；

ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过8mmol/L（以前规定是5）;

ODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过10mmol/L，

任意48h内血钠升高不应超过18mmol/L。

**不必要求重度低钠血症患者症状立即恢复；如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。

······具体补钠量与滴速

A

判断总量：达到安全线时3％氯化钠总量：（125-目前值mmol/L）×体重Kg

B

伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。

最初1h内处理：应在具有密切临床和生化监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。

可在20min内立即静脉输注3%氯化钠溶液150mL。

与缓慢持续输注相比，静脉输注3%氯化钠溶液，

患者血钠浓度初始升高更快，Glasgow昏迷评分恢复更快，

且未观察到ODS发生增多。

静脉输注3%氯化钠溶液20min后，

应复测血钠浓度，

并在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液150mL。

重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L

（注意这个5mmol/L是指1个小时内升高的数值，跟上面的限速比显然太快，但是这个时候必须快，剩下的慢慢补）。

若1 h内血钠上升5mmol/L后症状改善,可停用高渗盐水，

输注0.9%氯化钠溶液，6、12、24h后复查血钠浓度，

直至血钠浓度保持稳定。

若1h内血钠上升了5mmol/L，但症状未改善，

可继续静脉输注3%氯化钠溶液,

使血钠浓度每小时升高1mmol/L,

直至症状改善或血钠浓度总计升高10mmol/L或血钠达到130mmol/L。

值得注意的是,重度低钠血症患者脑功能恢复需一定时间，

症状常无法立即缓解，

且应用镇静剂和气管插管等也容易影响症状判断。

此外，血钠纠正幅度过快过大，可能导致ODS。

在输注3%氯化钠溶液时,应至少每4h复查1次血钠。

还应寻找除低钠血症外、引起症状的其他病因。

C

若非急危重者，又担心补液过多补钠过快的话可以10%NaCL30毫升加入0.9%NaCL220毫升中，滴个1小时，然后口服1-2支浓钠，3-4小时后复查。

D

若合并心衰，应利尿+透析，而禁忌输3%NaCL！！！

E

若为SIADH(抗利尿激素分泌过多综合征)，则表示利尿被拮抗，导致水潴留等，应利尿+3%NaCL，禁忌输注生理盐水！！！

F

慢性无症状者：无需钠、水处理，仅去除病因诱因即可。

····3%氯化钠的配置····

3%NaCL

≈≈（100毫升）10%NaCL 20 毫升 +0.9%NaCL 80毫升

≈≈（250毫升）10%NaCL 50 毫升 +0.9%NaCL 200毫升

≈≈（500毫升）10%NaCL 110 毫升 +0.9%NaCL 390毫升

问问护士是100毫升好配置还是150毫升好配置？

······复查血钠间隔：

危重者每20-30分钟用药后即复查，输注浓钠期间每2-3小时或者4-6小时查一次，病情平稳者可每日查一次或更长间隔。

·····什么时候停止输注3%NaCL

血钠总计升高10mmol/L或者达到130mmol时不再输注

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////////////延伸阅读///////////////////

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总钠正常的低钠一般无脑水肿临床表现。

或者根据生命体征、意识瞳孔、血糖，皮肤黏膜水肿、心肺听诊、尿量等粗略判断是否存在水潴留。

48小时内发生为急性；血钠 < 125mmol／L为重度。

120-125mmol/L以下容易并发脑水肿等，此时慢性失钠患者不一定有明显症状，但应视为严重。

本科教材：补充适当的晶体和胶体液后，可静脉滴注高渗盐水（5%NaCL）200-300毫升，尽快纠正血钠过低。但应严格控制滴速，每小时不应超过100-150毫升（按钠量换算成3%NaCL即是每小时不超过160-250毫升，这个量应该不会肺水肿）。

如48小时内血钠低至110-115mmol/L以下（此时多有严重的症状），必须在4-6小时内将血钠升高近10mmol/L或者升高至120-125mmol/L（可静脉3%NaCL，利尿，透析等）。随后24-48小时或更长的时间内逐步恢复血钠。

慢性低钠血症的纠正不宜过快，否则可导致渗透性脱髓鞘综合征 (osmoticdemyelination syndrome，ODS)，这是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病 ，由于慢性低钠血症时脑 细胞适应了低渗状态 ，一旦迅速纠正，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。

易患ODS的高危因素：

血钠浓度≤12Ommol／L和／或低钠血症持续时间>48h；

低钾血症；饮酒；营养不良；肝病晚期。

ODS的高危因素包括血钠≤105 mmol/L、低血容量、低钾血症、酗

酒、营养不良和晚期肝病。ODS治疗不及时可能遗留

终身后遗症。

慢性低钠血症过度纠正处理：

(1)如果24h血钠增加幅度> 10mmol／L，48h> 18mmol／L，建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠治疗；

(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服补充水分或输注10ml／kg 5%葡萄糖溶液，输注速度3ml·kg/h；

(3)持续输液治疗，每小时复测血钠水平，直至血钠降至目标值；

(4)上述处理仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松4mgq6h)治疗24～48h。

若补钠效果不理想，则想到肿瘤和甲状腺肾上腺等腺体疾病可能，需要请肾内科内分泌科心内科等会诊，进一步对因处理。