术前评估及沟通不足，现并发症和意外要早请。

病例信息

患者男性，于2023 - 10 - 04 19:16入院，身高163cm，体重75Kg，BMI28.23。值班麻醉医生

于2023 - 10 - 04 20:58接到外科医生电话行腹腔镜阑尾切除，并告知患者于18:00进食1碗稀饭。值班麻醉医生请示上级医师，考虑患者阑尾局部感染较重，决定当晚22:30左右接收病人为患者实施麻醉手术。22:30患者入手术室，术前进一步评估：患者体重指数较高，腹型超重，马氏分级Ⅱ级，颈部粗短，平素日常活动后偶有胸闷等，爬楼梯可及爬3层，心功能2级。向患者及其家属说明考虑患者术前阑尾炎、饱胃。告知患者家属患者阑尾炎期间可能存在胃排空较慢，围术期反流、误吸风险和术后肺部并发症风险较高，并告知家属可能发生心脑血管意外、麻醉药过敏、恶心呕吐、心律失常等风险，患者同意并签字。术后安返病房，术后患者出现肺部感染，家属认定术后出现肺部感染是麻醉反流误吸引起，引发纠纷。

总结与讨论

术前评估及沟通不足

现并发症和意外要早请

沟通，避免隐患和事态。

医疗术前评估与沟通的经验总结

 在医疗过程中，术前评估及沟通是确保手术顺利开展、保障患者安全的关键环节。从上述案例“术前评估及沟通不足，术后患者出现肺部感染引发纠纷”中，我们可以汲取诸多宝贵经验。

 一、术前评估的全面性与精准性

 （一）基础信息评估

 术前需精确掌握患者基础信息，如身高、体重等，以准确计算BMI，判断患者身体状况。案例中患者BMI达28.23，属超重范畴，这提示麻醉及手术过程可能面临更多风险，如气道管理难度增加等。医护人员不能仅满足于获取数据，更要深入分析其背后潜在风险，为后续麻醉方式选择、手术方案制定提供依据。

 （二）疾病相关评估

 对于患者所患疾病，要进行全方位评估。以阑尾炎患者为例，不仅要关注阑尾局部感染程度，还需考量感染对全身状态的影响，如是否存在潜在脓毒血症风险等。同时，了解疾病发病过程，像患者进食情况（案例中患者术前短时间内进食致饱胃状态），这对判断麻醉中反流误吸风险至关重要。此外，还应评估疾病慢性化可能带来的其他器官功能改变，为手术耐受性评估提供更全面视角。

 （三）身体机能评估

 除疾病外，患者身体机能状态不容忽视。马氏分级、颈部形态、心肺功能等都是评估重点。马氏分级Ⅱ级提示气道存在一定特殊性，颈部粗短可能给气管插管等操作带来困难；日常活动后胸闷、爬楼梯仅能到3层反映心功能状态，这些信息能帮助医护人员预判手术中患者心肺等重要脏器对麻醉及手术创伤的耐受能力，提前做好应对准备。

 二、术前沟通的有效性与充分性

 （一）风险告知的清晰性

 术前与患者及家属沟通时，风险告知务必清晰、全面。不仅要提及麻醉和手术常规风险，如心脑血管意外、麻醉药过敏等，更要结合患者具体病情，针对性告知特殊风险。像饱胃状态下手术的反流误吸风险、术后肺部并发症风险等，不能仅用医学术语简单提及，而要用通俗易懂语言解释风险发生机制、可能后果及应对措施，确保患者及家属真正理解并重视。

 （二）沟通方式的适宜性

 沟通方式应因人而异、灵活多样。面对不同文化背景、年龄层次的患者及家属，要调整沟通策略。对于文化程度较低者，避免过多专业词汇，多采用举例、比喻等方式说明；对于情绪焦虑者，先安抚情绪，再耐心沟通。同时，注意沟通时机选择，在患者及家属情绪相对平稳、能够集中注意力时进行沟通，可提高沟通效果。

 （三）沟通记录的完整性

 沟通后要及时、完整记录沟通内容，包括告知的风险、患者及家属的疑问和反馈等。这不仅是医疗文书规范要求，更在出现医疗纠纷时，能作为重要依据，证明医护人员已履行告知义务。记录应具体、详细，不能笼统概括，确保每一个关键信息都有据可查。

 三、应对并发症和意外的及时性与规范性

 （一）早期预警体系建立

 建立完善早期预警体系，通过术前评估识别高风险患者，制定针对性监测方案。如对可能出现肺部并发症患者，术后密切监测呼吸频率、血氧饱和度、咳嗽咳痰等症状变化，一旦指标异常，及时预警。同时，培训医护人员敏锐捕捉早期异常信号能力，提高警惕性。

 （二）应急处理流程规范

 制定标准化应急处理流程，一旦出现并发症和意外，医护人员能迅速、有序开展救治。明确各岗位人员职责，如麻醉医生负责麻醉相关并发症处理，外科医生专注手术相关问题解决等。定期组织应急演练，确保流程熟练掌握，提高团队协作应对突发事件能力。

 （三）后续沟通与解释

 出现并发症和意外后，及时与患者及家属再次沟通解释至关重要。如实告知病情变化原因、目前处理措施及预后情况，避免因信息不透明引发误解和纠纷。保持诚恳、负责态度，安抚患者及家属情绪，争取其配合后续治疗。

 总之，术前评估及沟通贯穿医疗活动始终，是保障医疗质量和患者安全基石。医护人员需不断强化专业能力，提升沟通技巧，完善应对机制，以减少医疗纠纷，为患者提供更优质、安全医疗服务。