病例门诊医案

病例信息

【患者信息】：李某，女，37岁，职工

【主诉】：胃脘胀痛反复发作3月余，加重1周，

【现病史及既往史】：嗳气、反酸，纳差，大便溏薄，睡眠不佳，慢性浅表性胃炎病史2年，未系统治疗。 平素饮食不规律，喜食辛辣、生冷之品。 否认高血压、糖尿病等慢性病史。

面色萎黄，舌淡红，苔白腻，边有齿痕。口气微酸，嗳气频作。 胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀甚，口干不欲饮，神疲乏力。 脉沉细弱，关脉弦滑。

【检查】：1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血水肿，散在糜烂，诊断为慢性浅表性胃炎（活动期）。  

2. 幽门螺杆菌检测：阳性（+）。  

3. 血常规：轻度贫血（Hb 105g/L）。  

【临床诊断】：

中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，兼湿浊中阻）。  

西医诊断：慢性浅表性胃炎

【治疗经过及结果】：

健脾温中，化湿和胃，佐以理气止痛

初诊自拟方：

黄芪15g  党参12g白术 10g  茯苓15g

干姜6g  陈皮 10g  砂仁6g木香6g  

炙甘草 6g  ×14付

二诊，症状改善，自觉腹胀不适，上方+厚朴10g、枳壳10g×14付

疾病治疗需辨证论治，结合疾病表征司外揣内，见微知著，该疾病脾胃虚寒为本，湿浊中阻为标，患者长期饮食不节，损伤脾胃阳气，如《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾阳不振，寒湿内生，故见胃痛喜温、大便溏薄。  治疗当以 温中健脾 为主，仿 《伤寒论》理中汤 之意（党参、白术、干姜、甘草），加黄芪增强补气之力。  

若湿浊不化，则气机壅滞《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越也。”湿阻中焦，气机不畅，故见胀满、嗳气。  方中 砂仁、陈皮、木香取 香砂六君子汤之意，醒脾化湿，理气消胀。  

久病入络，需防瘀血，叶天士言：“初病在气，久病入血。”若病程迁延，可酌加 丹参、三七活血通络，防其瘀滞。  

调摄为本，药治为辅，嘱患者 忌生冷、辛辣、油腻，饮食宜温软易消化，少食多餐。  结合 《脾胃论》思想：“内伤脾胃，百病由生。”强调 “三分治，七分养”，配合规律作息、情志调畅。

总结与讨论

本案以 温中健脾、化湿和胃为主，临床需根据证候变化灵活调整，并重视患者生活方式干预，方能巩固疗效，防其复发。