病例术前肾功能正常，术后血肌酐进行性升高，谁打开了潘多拉的盒子？

病例信息

【患者信息】：患者，男，67岁，农民。

【主诉】：腹部疼痛不适4天余，加重8小时。

【现病史】患者4天前无明显原因及诱因出现腹部疼痛不适，脐周为著，无恶心、呕吐，伴腹胀，无腹泻，无寒战、高热，排便困难，排气明显减少，无脓便、黑便，自服“止痛药物治疗”，具体药物不详，腹痛未见明显缓解，患者及家属为行治疗在2025.05.05于当地医院住院治疗，住院期间禁饮食、补液、留置胃管、灌肠等对症治疗，8小时前患者腹痛加重，无明显寒战、高热，未诉胸闷、憋气，患者为行进一步治疗于2025.05.08 18:00入我院治疗。

【既往史】：否认慢性疾病病史。

【检查】：腹部略膨隆，无胃肠型及蠕动波，脐周部压痛，无明显反跳痛；腹部叩诊鼓音；肠鸣音4次/分。直肠指诊：未触及明显异常。

【临床诊断】：腹痛原因待查  膈疝并肠梗阻？  肝肿物  胆囊炎？

【辅助检查】：

2025.5.8胸腹部CT示：1、右侧膈疝并右肺膨胀不全； 2、右肺上叶微小结节； 3、右侧胸腔积液； 4、主动脉硬化； 5、直肠壁增厚、周围气体影、腹腔积液，请结合临床； 6、肝及右肾低密度灶，考虑囊肿； 7、膀胱壁略增厚； 8、前列腺钙化灶。 

2025.5.10术后CT：双侧肾上腺及肾脏大 小形态可，右肾见多发类圆形低密度灶，大者直径约0.7cm，边界清，左肾实质内 密度尚均；膀胱充盈欠佳，壁略厚，未见明显突向腔内外软组织块影；前列腺大 小可，实质内见斑点状钙化灶。

2025.5.14双肾超声：双肾实质回声稍强。

2025.5.11尿常规，也就是术后第3日小便可见明显血尿，蛋白+。

病历资料大致如上，简要总结：①老年男性，既往体健；②因腹痛4天余入院，因便秘、肠梗阻于外院行灌肠治疗后腹痛加剧；③患者因合并急腹症，急症手术治疗；④术前患者血肌酐开始出现异常66→92.1→456umol/L，同时合并肉眼血尿、镜下血尿。

【治疗经过及结果】：手术过程：将腹腔镜进入腹腔内，检查穿刺部位无渗血，内脏无损伤，在腹腔镜监视下分别在平脐右侧锁骨中线、麦氏点分别置入5mm、10mm套管，于对称位置置入5mm、5mm套管。腹腔镜探查腹腔：整个盆腔广泛水肿，直肠上段及乙状结肠肠管及系膜水肿严重，结合术前CT见检查（直肠周围间隙水肿，见游离气体），术中诊断直肠破裂及盆腔广泛感染，因肠管及系膜水肿无法判断破裂口，术中同患者家属沟通病情，暂时行转流手术。

术后治疗情况：禁饮食，营养支持，监测出入量，营养支持药物：卡文、糖盐、氨基酸等，抗感染药物：吗啉硝唑、头孢哌酮舒巴坦。

【会诊经过】：患者术后肾功能异常，多次请肾内科会诊，询问患者及家属，否认肾脏疾病病史，平时无慢性内科疾病，入院前外院因腹痛入院，灌肠后腹痛加剧，在我院治疗期间尿量正常，查体：双足轻度浮肿，肾区无叩痛。问询床位医生，术前导尿，导尿过程顺利，置入尿管可见褐色尿液约400-500ml，此后尿液引流颜色正常，导尿管尿量正常，未使用肾毒性药物。

2025.5.05肾功能：血肌酐66umol/L

2025.5.08肾功能：血肌酐92.1umol/L

2025.5.11肾功能：血肌酐428umol/L

2025.5.13肾功能：血肌酐456umol/L

2025.5.14肾功能：血肌酐447umol/L

2025.5.15肾功能：血肌酐409umol/L

2025.5.15复查血常规、CRP、肾功能等结果如下

总结与讨论

讨论问题：1、该患者肾损伤原因：①肾前性：从家属与医护人员记录或讲述看，无肾前性损伤依据；②肾性：患者未应用肾毒性药物，药物所致的肾性肾损伤无充分依据；③肾后性：本患者无梗阻表现，不支持。2、患者下一步治疗措施：卧床休息，监测尿量，抗感染，防治电解质紊乱，必要时替代治疗。

针对本患者的情况，您认为导致患者肾损伤原因是哪方面的问题，欢迎各位老师积极发言，分享您的观点。@xiaospring@@论坛助手